Le lesioni a carico del nervo alveolare inferiore rappresentano un problema molto attuale, legato alla pratica sempre più diffusa della chirurgia orale e implantare. Il danno nervoso che ne deriva è variabile: può andare incontro a risoluzione spontanea, può comportare dei deficit di funzionalità residua oppure algie che deteriorano la qualità della vita. Più frequentemente il paziente lamenta iniziale ipoestesia (anestesia del labbro inferiore e del mento). In assenza di certezza della sezione del nervo, si decide di soprassedere all’intervento microchirurgico, in quanto alcune lesioni tendono ad autorisolversi entro 2-3 mesi. In caso di sezione parziale o completa del nervo, i tempi di recupero ottimale si allungano. Entro 6-8 mesi si assiste a un buon grado di ripresa della funzionalità del nervo, mai completa. Questa è legata alla posizione del nervo all’interno del canale mandibolare che favorisce il fenomeno di rigenerazione nervosa spontanea dal moncone prossimale verso quello distale. Nei casi in cui l’autoriparazione non avvenisse perché il danno è esterno al canale mandibolare (nervo mentoniero), oppure questo sia occupato da corpi estranei come residui radicolari o impianti dentari, si può effettuare un intervento microchirurgico ricostruttivo. È molto differente invece la situazione in cui si sia in presenza di sintomatologia algica. Questa infatti inficia gravemente la qualità della vita del paziente ed è pertanto necessario intervenire il più precocemente possibile. Ciò anche al fine di garantire il miglior risultato, inversamente proporzionale al tempo trascorso dall’evento lesivo. La terapia farmacologica, eventualmente associata a quella psicologica, viene riservata ai casi di mancata risoluzione del dolore nonostante l’intervento microchirurgico, oppure se questo non sia indicato in quanto già trascorso troppo tempo dall’evento lesivo (più di 12 mesi).
Summary Classification, follow-up and treatment of inferior alveolar nerve injuries The sheer number of implantologic and oral surgical procedure performed worldwide each day make inferior alveolar nerve injuries an important and commonplace issue. Nervous injuries elicit different symptoms, associated with variable course: spontaneous resolution, functional deficit or debilitating pain. Patients at first usually report lower lip and chin hypo-anesthesia of the lower lip. If the nerve injury cannot be ascertained, usually the microsurgical procedure is delayed, since there is still a chance of spontaneous healing up to 2-3 months. If the nerve is only partially or completely sectioned, optimal recovery times are longer. In 6-8 months time, the nerve usually recovers good, if partial, function. This astonishing nerve recovery is due to the favorable position of the nerve, inside the mandibular canal. Such position helps the spontaneous regeneration of the proximal stump towards the distal stump. If the injury is located externally to the mandibular canal (i.e. it is located along the mental nerve), this spontaneous healing might not happen: in these cases a microsurgical reconstructive procedure can provide a long-sought answer. Whenever pain is the main symptom reported by the patient, the management is extremely different. Nerve injuries related pain poses a serious threat to to patient’s quality of life and a prompt intervention is mandatory. An early surgical intervention grants also the best result: the earlier the procedure, the better the result. Drugs and - whenever deemed necessary - psychological support should be employed in patient where pain remains uncontrolled despite a microsurgical procedure. Surgical procedure can be effective if performed by 1 year from the nerve injury; after 1 year from the injury support drug and psychological therapy should be the treatment of choice.
Struttura e funzione del nervo alveolare inferiore e anatomia di base
Le lesioni del nervo alveolare inferiore (NAI) sono spesso correlate all’ampia pratica della chirurgia orale, dell’implantologia e della chirurgia perimplantare. Fortunatamente i processi autoriparativi del nervo nel suo decorso intraosseo, la sede ampiamente più frequente delle lesioni, limitano molto i danni residui. È curioso però constatare come spesso la patogenesi dei traumi, i meccanismi di guarigione delle lesioni nervose, i loro tempi e la prognosi siano parzialmente o completamente oscuri a gran parte dei professionisti. Si viene pertanto a conoscenza di prognosi di guarigione formulate in modo completamente erroneo, piuttosto che intuitivamente vicine al vero ma con spiegazioni lontane dall’evidenza scientifica. Uno dei più frequenti fraintendimenti, per esempio, è dovuto alla convinzione che il danno nervoso, in caso di posizionamento di impianti endossei, sia legato alla presenza della fixture all’interno del canale mandibolare. In realtà la lesione è avvenuta per contatto con una delle frese di preparazione del sito implantare. Infatti, anche a bassi regimi di rotazione questa è in grado di “triturare” il nervo in una breve frazione di secondo. Acquisita la presenza dell’impianto nel canale, il professionista provvede generalmente ad asportarlo oppure a deruotarlo per alcune spire. Ciò è corretto, ma non ha la funzione, come spesso è ritenuto, di alleggerire il danno compressivo sul NAI. In realtà la liberazione del canale serve a permettere che il nervo, attraverso il processo di autoriparazione naturale, abbia agio di ricostituirsi senza impedimenti meccanici che lo ostacolino. Se la lesione è invece extraossea, per esempio in prossimità del foro mentoniero, i meccanismi di autoriparazione del nervo sono pressoché impossibili perché manca il convogliamento delle fibre nervose che rigenerano dato dalle pareti del canale mandibolare. La parziale ripresa nervosa a cui generalmente si assiste è allora dovuta all’occupazione della regione denervata da parte delle fibre nervose delle regioni sensitive contigue e non all’autoriparazione del NAI.
Classificazione delle lesioni nervose
Oggigiorno, la classificazione delle lesioni nervose a cui più spesso si fa riferimento è quella proposta da Seddon nel 1943, che si presenta molto semplice e facilmente applicabile a differenza delle numerose altre classificazioni proposte nel corso degli anni da diversi Autori tra cui Sunderland, che nel 1951 distinse le lesioni nervose in cinque gruppi, a seconda del loro livello di gravità. Secondo la classificazione di Seddon, le lesioni nervose si distinguono in neuroaprassia, assonotmesi e neurotmesi. La neuroaprassia, che coincide al grado I della classificazione di Sunderland, corrisponde alla forma meno grave di lesione nervosa e si caratterizza per la presenza di un difetto di tipo funzionale senza interruzione delle fibre assonali né del nervo stesso. Presenta la prognosi migliore, andando di solito incontro a risoluzione spontanea entro due mesi, senza necessità di alcun tipo di trattamento chirurgico se non la rimozione dell’agente lesivo presente nel canale mandibolare. L’assonotmesi (gradi II, III, IV di Sunderland) è invece caratterizzata dalla lesione microscopica delle fibre nervose assonali, senza che si riscontri discontinuità macroscopica della struttura nervosa stessa. Il grado di ripresa funzionale può essere elevato, quasi mai completo. Vi possono essere inoltre alterazioni territoriali nella rilevazione dello stimolo. La neurotmesi (grado V di Sunderland), invece, rappresenta lo stadio più grave di lesione nervosa, dove questa risulta sezionata e anche macroscopicamente si apprezza una soluzione di continuo nel suo decorso, con conseguente deficit completo della funzione nervosa. La rigenerazione spontanea delle fibre all’interno dei tessuti molli è in genere impossibile se la sezione è completa; nel caso del NAI, il canale osseo ne limita la retrazione e funge da guida per la rigenerazione.
Eziologia ed eziopatogenesi delle lesioni del NAI
I fattori determinanti le lesioni a carico del NAI e dei suoi rami sono molteplici e dipendono dal tipo di manovra chirurgica e dallo strumentario utilizzato. Esse comprendono danno compressivo durante avulsioni dentarie, danno da stiramento, sezione parziale o completa causata da strumenti taglienti o elettrici. La prognosi varia dai recuperi spontanei entro settimane/mese a definizioni più lente o incomplete, con tempi di ripresa differenti a seconda della gravità della lesione e della sede (intracanalare o extraossea). Nei casi di lesione dolorosa prevale un approccio urgente e mirato, per prevenire cronicizzazioni che compromettono gravemente la qualità di vita.
Prognosi e tempistiche di recupero
Se la lesione è intracanalare, la rigenerazione avviene relativamente bene grazie alle pareti del canale mandibolare che fungono da guida; la ripresa inizia entro 2-3 mesi, con la maggior parte della funzione recuperata entro 6-8 mesi e completata entro 24 mesi. Se il danno è extramandibolare, come al di fuori del canale o al livello del foro mentale, la rigenerazione spontanea è molto meno probabile, e può essere necessario l’intervento microchirurgico ricostruttivo. In presenza di dolore dominante, la gestione è particolarmente diversa e richiede intervento precoce per preservare o migliorare la qualità di vita.
