Un blocco del nervo alveolare inferiore, il blocco più comune del nervo dentale, anestetizza l'emi-mandibola omolaterale (compresi denti e ossa), così come la mucosa laterale (buccale) sopra gli incisivi inferiori, canina e primo premolare, e, a livello cutaneo, il labbro inferiore omolaterale e il mento. Il nervo linguale si trova nelle vicinanze e di solito è bloccato accidentalmente, anestetizzando il pavimento omolaterale della bocca, la gengiva mediale (linguale) e i due terzi anteriori della lingua. Un blocco buccale (del lungo nervo buccale) viene spesso eseguito come parte della procedura di blocco del nervo alveolare inferiore, se è necessaria l'anestetizzazione della gengiva laterale (buccale) e della mucosa dei molari inferiori e del secondo premolare.
Indicazioni e condizioni d’uso
Indicazioni per il blocco del nervo alveolare inferiore: una condizione mandibolare dolorosa o il suo trattamento, come frattura (dell'osso mandibolare, della cresta alveolare o dei denti), carie dentarie, alveolo secco, ascesso dentale (solo se l'ascesso è lontano dalla sede del blocco nervoso) e lacerazione (mucosa, labbro inferiore, pelle del mento).
Un blocco nervoso può essere preferito all'infiltrazione locale di anestetico quando è importante un accurato accostamento dei margini della ferita (p. es., riparazione della pelle o delle labbra), poiché un blocco nervoso non deforma i tessuti come fa invece l'infiltrazione locale.
Controindicazioni al blocco del nervo alveolare inferiore
Controindicazioni assolute: allergia all'agente o all'eccipiente dell'anestetico (di solito può scegliere diversi anestetici) e assenza di punti di riferimento anatomici necessari per guidare l'inserimento dell'ago (p. es., a causa di un trauma).
Controindazioni relative: infezione nel percorso di inserimento dell'ago; coagulopatia (quando possibile, correggere prima dell'intervento); gravidanza: sebbene molte linee guida affermino che i pazienti possono essere trattati in sicurezza per tutta la durata della gravidanza, il trattamento veramente elettivo deve idealmente essere rimandato durante il primo trimestre per prevenire potenziali danni al bambino in via di sviluppo.
*La terapia anticoagulante aumenta il rischio di sanguinamento al momento del blocco nervoso, ma deve essere bilanciata contro l'aumentato rischio di trombosi in caso di sospensione; ogni inversione della terapia deve essere discussa con il medico.
Complicazioni e gestione
Complicazioni: reazione allergica all'anestetico, tossicità dovuta al sovradosaggio, iniezione intravascolare di anestetico/adrenalina, ematoma, neuropatia, diffusione dell'infezione, anestesia dei rami del nervo facciale a causa di posizionamento eccessivo, mancata anestesia, rottura dell'ago e perdita dell'ago all'interno dei tessuti molli. La maggior parte delle complicazioni deriva da uno scorretto posizionamento dell'ago.
Attrezzatura necessaria per il blocco
Poltrona odontoiatrica, sorgente luminosa per illuminazione intraorale, guanti non sterili, maschera e occhiali di sicurezza o visiera, tamponi di garza, applicatori con punta in cotone, specchio odontoiatrico, aspirazione, anestetico locale iniettabile (lidocaina 2% con adrenalina 1:100 000 o bupivacaina 0,5% con adrenalina 1:200 000), siringa odontoiatrica, ago da 25 o 27 gauge lungo 3 cm.
*Nota: tutte le preparazioni anestetiche topiche vengono assorbite dalle superfici mucose; l’eccesso di benzocaina può provocare metaemoglobinemia. Dose massima indicativa per adulti: lidocaina senza adrenalina 5 mg/kg; lidocaina con adrenalina 7 mg/kg; bupivacaina senza adrenalina 2 mg/kg; con adrenalina 3 mg/kg. Adrenalina prolungata l’effetto nelle mucose ben vascolarizzate ma richiede cautela nei pazienti con malattia cardiaca.
Considerazioni aggiuntive per il blocco del nervo alveolare inferiore
Documentare eventuali deficit nervosi preesistenti prima di eseguire il blocco. La sedazione può essere necessaria per i pazienti non collaboranti. Il blocco può essere inefficace se l’anestetico non è posizionato sufficientemente vicino al nervo. Utilizzare un ago nuovo ad ogni tentativo. Interrompere la procedura se non si è sicuri della posizione dell’ago o se il paziente non collabora.
Anatomia rilevante
Il nervo alveolare inferiore è un ramo del nervo mandibolare, terzo ramo del nervo trigemino. Viaggia inferiormente e anteriormente sul lato mediale del ramo mandibolare, accompagnato da arteria e vena alveolari inferiori. Entra nel forame mandibolare vicino al punto medio del ramo e continua all’interno del corpo della mandibola; un ramo terminale, il nervo mentoniero, rientra attraverso il forame mentoniero per innervare il labbro inferiore, il mento e la mucosa laterale/gengiva sopra i denti incisivi inferiori, canino e primo premolare. Dopo questa ramificazione, il nervo alveolare inferiore continua anteriormente come nervo incisivo, innervando i denti rimanenti e l’osso anteriormente al forame mentoniero fino alla linea mediana. La lingula è la protuberanza ossea sul margine anteriore del forame mandibolare. Il processo coronoideo (fossa retromolare) è la concavità del bordo anteriore del ramo, situato posteriormente ai molari. Il triangolo pterigomandibolare è uno spazio delimitato lateralmente dal processo coronoideo e medialmente dalla rima pterigomandibolare. Il rafe pterigomandibolare è una sottile banda verticale che confina medialmente con il triangolo pterigomandibolare.
Posizionamento e descrizione passo-passo
Un ago viene inserito posterolateralmente nel triangolo pterigomandibolare, parallelo e circa 1 cm sopra il piano occlusale mandibolare. L'ago incontrerà resistenza al passaggio attraverso muscolo e tessuto connettivo. L’anestetico idealmente è inoculato superiormente e posteriormente in prossimità della lingula (appena sopra il forame mandibolare). Il nervo linguale corre vicino all’area di iniezione e può essere anestetizzato incidentalmente durante il blocco del nervo alveolare inferiore.
Posizionamento del paziente
Posizionare il paziente leggermente inclinato (semi-sdraiato), occipite appoggiato e bocca spalancata, in modo che l’accesso allato mediale del ramo sia facilitato. Gli operatori destrimani stanno a destra del paziente, i mancini a sinistra.
Descrizione passo-passo della procedura
Preparazione: guanti non sterili, maschera e occhiali di sicurezza; asciugare il triangolo pterigomandibolare; aspirare; applicare anestetico topico e attendere 2-3 minuti.
Iniezione: invitare il paziente ad aprire la bocca ampiamente; posizionare la punta del pollice o indice sul processo coronoideo per facilitare la visualizzazione dell’altezza dell’ingresso e ritrarre la guancia. Posizionare e mantenere la siringa sopra il secondo premolare controlaterale; mantenere l’ago parallelo circa 1 cm sopra il piano occlusale; determinare l’angolo di ingresso ponendo la punta contro il bordo laterale della rima pterigomandibolare; avanzare pianamente, aspirare e iniettare piccole quantità per prevenire dolore; ripetere incrementi di < 1 cm finché il ramo viene incontrato (circa 2-2,5 cm dall’inserimento). Se si avverte parestesia, ritirare e reindirizzare leggermente mantenendo la direzione verso il ramo e il forame mandibolare. Continuare fino al contatto osseo; estrarre l’ago a 1 mm dall’osso. Aspirare di nuovo per evitare intravascolare; iniettare circa 2-4 mL, mantenendo circa 0,5 mL per il blocco buccale. Per bloccare il nervo buccale, reinserire l’ago anteriormente e lateralmente al bordo anteriore del ramo a livello della superficie occlusale del molare posteriore; avanzare di 3-5 mm, aspirare e iniettare circa 0,25 mL. Massaggiare i siti di iniezione per accelerare l’inizio dell’anestesia.
Assistenza post-operatoria
Far riposare il paziente con la bocca rilassata in attesa dell’inizio dell’anestesia (5-10 minuti).
Avvertenze e errori comuni
Per ridurre il rischio di rottura dell’ago: non piegare l’ago prima dell’inserimento, non inserire l’ago per tutta la sua profondità, istruire il paziente a rimanere immobile con la bocca spalancata. L’articaina al 4% con adrenalina non è raccomandata per le procedure di blocco nervoso a causa di rischi di parestesia linguale protratta. Si può usare per infiltrazione sopraperiostale, ma non per blocco nervoso.
Riferimento su avvertenze ed errori comuni: Hopman et al., 2017.
Suggerimenti e trucchi
Le tecniche di distrazione (p.
