Enfisema lobare congenito: diagnosi, sviluppo e gestione

Cos'èL'enfisema lobare è congenito (sinonimo: enfisema ipertrofico dei neonati, enfisema dell'otturazione condivisa, enfisema bronchiolare) osservato nei neonati e nei bambini dei primi mesi di vita. La genesi dell'enfisema lobare non è chiara. La maggior parte degli autori ritiene che sia basata sul meccanismo valvolare a causa del difetto di sviluppo dei bronchi e dei bronchioli. La violazione della pervietà bronchiale può essere dovuta alla mancanza o ipoplasia degli elementi cartilaginei, con la piegatura della membrana mucosa eccessivamente sviluppata del bronco. L'emergenza di enfisema lobare è anche possibile a causa della compressione del bronco dall'esterno da parte di un vaso localizzato in modo anomalo (dotto arterioso, legamento arterioso o stessa arteria polmonare). Alcuni autori considerano la causa della perdita di elasticità del parenchima polmonare da enfisema lobare in presenza di iperplasia alveolare.

ClinicaIl quadro clinico dell'enfisema lobare congenito si manifesta nel periodo neonatale sotto forma di disturbi respiratori che derivano dalla compressione dei lobi gonfi delle aree sane del polmone sia sul lato della lesione che sull'altro a causa dello spostamento del mediastino. La gravità dei disturbi respiratori varia enormemente. Se l'insufficienza respiratoria acuta si verifica dal primo giorno di nascita, l'insufficienza cardiovascolare si unisce rapidamente a essa e il bambino muore rapidamente. La maggior parte dei disturbi respiratori si verificano gradualmente nelle prime 3-4 settimane di vita; si manifestano sotto forma di dispnea, cianosi, che aumenta durante l'alimentazione o l'ansia del bambino. Spesso ci sono attacchi di asfissia con rumori, respiro sibilante e convulsioni a causa di un'ipossia pronunciata. Includono un ampio spettro di alterazioni del parenchima polmonare derivanti da anomalie della morfogenesi broncoalveolare e possono associarsi a malformazioni cardiache e gastrointestinali. Data la criticità della gestione clinica, è raccomandabile che i bambini con CLM vengano seguiti presso centri altamente specializzati

Le malformazioni polmonari congenite (CLM) comprendono alterazioni del parenchima polmonare dovute ad anomalie dello sviluppo broncoalveolare. Le principali forme includono le malformazioni congenite delle vie aeree polmonari (CPAM), che costituiscono dal 30 al 60% delle CLM, il sequestro broncopolmonare (SBP), la cisti broncogena (BC) e l’enfisema lobare congenito (CLE). Esistono forme ibride tra CPAM e SBP. Le CLM risultano comprensibili studiando l’organogenesi polmonare, che si sviluppa in cinque fasi. Il tipo e la gravità dell'insulto prenatale influenzano la malformazione. Le CPAM potrebbero derivare da un'alterazione della morfogenesi polmonare o da un’ostruzione focale delle vie respiratorie. Le CPAM sono masse cistiche che comunicano con l’albero bronchiale, classificate in cinque tipi. Si distinguono in macrocistiche e microcistiche. Nel 1977 Stocker et al. classificarono le CPAM in tre tipi: tipo 1, grandi cisti con cellule mucose; tipo 2, piccole cisti multiple e anomalie associate; tipo 3, forme solide, spesso con shift mediastinico. Successivamente, la classificazione fu aggiornata basandosi sul segmento anatomico dell’albero tracheobronchiale, distinguendo cinque tipi (Tab. 1). Ecograficamente, le CPAM sono classificate in macrocistiche e microcistiche (Tab. I SBP sono masse amartomatose di tessuto polmonare non funzionante, non comunicanti con l’albero bronchiale e irrorate da un vaso sistemico aberrante. Esistono due sottotipi: sequestro intralobare (SI) e sequestro extralobare (SE). I SI, che rappresentano il 75% dei SBP, si sviluppano nella pleura viscerale, principalmente nei lobi inferiori. Hanno prevalentemente un’afferenza arteriosa dalla aorta toracica discendente e drenaggio in atrio sinistro. Sebbene non aerati, presentano una ventilazione collaterale limitata che favorisce complicanze infettive. Il 25% dei SBP è extralobare, con una pleura propria. L’afferenza arteriosa deriva per lo più dall'aorta toraco-addominale e il drenaggio venoso è sistemico, spesso attraverso il sistema azygos o emiazygos o la vena cava verso l'atrio destro. I SE possono causare insufficienza cardiaca congestizia, shunt sinistro-destro o subire torsione del peduncolo vascolare. Le infezioni sono meno comuni poiché non comunicano con l’albero tracheobronchiale. L’enfisema lobare congenito (CLE) è un'anomalia cartilaginea bronchiale che crea un effetto valvola e provoca sovrainflazione di un lobo polmonare dopo la nascita, rappresentando circa il 10% delle CLM. La sua eziologia è dibattuta e può derivare da fattori intrinseci (assenza di cartilagine, stenosi, broncomalacia) o estrinseci (compressione vascolare). In circa il 50% dei casi è idiopatico. Le BC sono malformazioni uniloculari della parete posteriore membranosa delle vie aeree. Contengono tessuto cartilagineo, muscolatura liscia e ghiandole bronchiali, e sono rivestite da epitelio colonnare ciliato. La loro fisiopatologia è sconosciuta. Le cisti mediastiniche, non comunicanti con l’albero tracheobronchiale, contengono fluido o muco e possono causare dispnea comprimendo i bronchi. L'atresia bronchiale congenita è l'interruzione focale di un bronco lobare, segmentale o subsegmentale, spesso associata a mucocele e iperinflazione del segmento polmonare. Il mucocele, causato dall'accumulo di muco per ostruzione, è patognomonico. Il bronco segmentale apicale posteriore del lobo superiore sinistro è il più frequentemente coinvolto. L'atresia bronchiale periferica colpisce bronchi segmentali o subsegmentali e può associarsi a CPAM, SBP e CLE. Negli ultimi anni sembra aumentata l'incidenza delle malformazioni polmonari grazie a migliori diagnostiche prenatali, opzioni terapeutiche fetali e competenze neonatologiche. L'incidenza delle CPAM è circa 1:7.200 nati vivi, ma varia tra i paesi; ad esempio, nel 2015 in Regno Unito era 1:2.500, forse per la mancanza di registri ufficiali. Le CPAM di tipo 1 sono più frequenti (50-70%), seguite dalle CPAM tipo 2 (15-30%) e tipo 3 (5-10%). Le malformazioni associate alle CLM includono malformazioni cardiache (32%) e gastrointestinali (18%). Le cisti broncogene hanno la percentuale più alta di anomalie associate (29%), principalmente vascolari, seguite dalle CPAM (12%), spesso legate a cardiopatie congenite e malformazioni gastrointestinali. Le CLM possono causare atelettasia per effetto massa o atresia bronchiale. Sintomi e complicanze influenzano il trattamento, talvolta richiedendo un intervento precoce. La CPAM tipo 4 potrebbe evolvere in pleuroblastoma (PPB) attraverso una mutazione del gene DICER1. Tuttavia, non è dimostrata una relazione specifica tra DICER1 e predisposizione neoplastica nelle CLM. Il 66% dei PPB presenta mutazione germinale DICER1. Mutazioni DICER1 sembrano predisporre ad aumentato rischio di tumori al polmone, rene, ovaio e tiroide (sindrome DICER1). Si stanno studiando altre mutazioni, ad es. Tra la 21° e la 24° settimana, l'ecografia prenatale può identificare malformazioni polmonari come masse ecogene intratoraciche. La sensibilità è del 90% e la specificità del 77%. L'ecografia misura il CVR (cystic pulmonary airway malformation volume ratio), che valuta il rischio di idrope fetale, ovvero l’accumulo di liquido nei compartimenti extravascolari e nelle cavità (addome, pericardio, pleura), ad alto rischio di mortalità intrauterina. Un CVR >1.6 indica un rischio elevato di idrope. Il picco di crescita delle CPAM è alla 25°-26° settimana. Dalla 28° si può assistere ad arresto della crescita o parziale regressione. Negli ultimi decenni, il trattamento fetale è diventato cruciale nella gestione delle CLM complicate da idrope, potenzialmente letale. L'ecocardiogramma fetale può indicare segni di outcome sfavorevole come rigurgito valvolare, riduzione della funzione ventricolare o modifiche al Doppler. La diagnosi dei neonati con sospetto di CLM viene confermata entro il primo mese di vita. Negli ultimi anni, l’ecografia polmonare ha guadagnato importanza, nonostante sia condizionata dall'esperienza dell'operatore. Il gold standard rimane la TC torace con contrasto, che permette una diagnosi accurata e uno studio dettagliato dei rapporti anatomici e vascolari. Nel primo mese, una RM torace senza contrasto, eventualmente eseguita in sonno spontaneo, può essere utile. La gestione dei neonati con CLM è cambiata notevolmente negli ultimi anni. Le decisioni terapeutiche si basano sulla presenza o assenza di sintomi alla nascita. Il 25% dei neonati presenta distress respiratorio che richiede intervento chirurgico precoce. Ascite, polidramnios e valori CVR > 0.84 sono associati a rischio maggiore di distress respiratorio post-natale. Il 75% dei neonati è asintomatico. La resezione in pazienti asintomatici è controversa. Alcuni optano per un approccio conservativo, dato che le infezioni nelle CLM sono rare (3-10% nei primi cinque anni). Altri preferiscono un intervento precoce per evitare infezioni gravi e complicanze. Circa il 30% dei pazienti con CPAM sviluppa infezioni o PNX, e il 50% delle malformazioni resecate oltre i 6 mesi mostra segni di infezione cronica. Infezioni ripetute rendono la chirurgia più complessa e aumentano morbidità e mortalità. La chirurgia elettiva precoce sfrutta la crescita compensatoria del polmone e riduce il rischio di complicanze infettive. I dati dell’American Pediatric Surgical Association (APSA) suggeriscono di operare entro i 6 mesi per migliorare i risultati respiratori e facilitare la rimozione del drenaggio toracico. Inoltre, non ci sono indicatori chiari per distinguere una CPAM da un blastoma, rendendo l’approccio conservativo rischioso. La lobectomia è il trattamento d’elezione per malformazioni polmonari singole (CPAM e ISL). Recentemente, approcci "lung sparing" come segmentectomie e resezioni atipiche sono stati proposti per preservare il parenchima sano. La scelta tra lobectomia e chirurgia "lung sparing" dipende dalla necessità di rimuovere completamente la lesione e preservare il parenchima. Le resezioni atipiche possono comportare complicanze maggiori e una possibile persistenza di malformazione, rendendo la lobectomia una scelta più sicura e definitiva. Tecniche di resezione parziale sono indicate solo per malformazioni multilobari o bilaterali. Gli interventi sono complessi e ad alto rischio perioperatorio, quindi devono essere eseguiti in centri specializzati con attrezzature adatte e un team esperto. Strumenti come la NIRS (Near-infrared spectroscopy) monitorano l’ossigenazione dei tessuti durante l’operazione. La toracotomia “muscle sparing” prevede un’incisione postero-laterale risparmiando i muscoli serrato anteriore e latissimus dorsi, riducendo dolore e rischi di deformità toraciche. Tuttavia, le tecniche mininvasive (MIS) stanno guadagnando popolarità per i loro benefici, come minori complicanze post-operatorie, ridotto dolore e migliori risultati estetici. Nei centri specializzati la maggior parte dei pazienti si risveglia dall’anestesia in sala operatoria o sala risveglio; solo alcuni necessitano terapia intensiva. Non sono necessari controlli radiologici precoci per pazienti clinicamente stabili. I pazienti vengono rialimentati precocemente secondo le linee guida ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). L'uso del drenaggio toracico e l'analgesia post-operatoria sono ancora dibattuti. Il drenaggio, riservato a casi selezionati, può causare dolore, ridurre la mobilizzazione e aumentare il rischio di infezioni, ma può rilevare complicanze precoci come perdite aeree o sanguinamenti. Tra le figure dedicate alla presa in carico delle famiglie e dei bambini con CLM, può essere di grande beneficio anche quella dello psicologo clinico. Le tempistiche e le modalità di follow-up clinico, funzionale e radiologico non sono a tutt’oggi chiaramente codificate.

La gestione multidisciplinare delle CLM richiede un approccio integrato fra radiologia, pneumologia neonatale, chirurgia pediatrica e medicina materno-infantile per definire tempi e modalità di intervento.

Diagnosi per immagini e ruolo dell’imaging

L’imaging è centrale nella diagnosi e nella caratterizzazione dell’enfisema. Enfisema centrolobulare: si riconoscono aree focali di ipoattenuazione, solitamente prive di pareti visibili, con una distribuzione predominante ai lobi superiori. Enfisema panlobulare: si evidenzia una riduzione diffusa dell’attenuazione del parenchima polmonare, con una rarefazione vascolare generalizzata e una distribuzione prevalente ai lobi inferiori. Enfisema parasettale: si apprezza come una singola fila di spazi aerei ipodensi, a parete sottile, localizzati in sede subpleurica e lungo i setti interlobulari. La RM del parenchima polmonare è limitata dalla bassa densità protonica del tessuto aerato, che produce un segnale molto basso. Cisti polmonari: a differenza dell’enfisema centrolobulare, le cisti sono in numero minore, più grandi, hanno pareti visibili più definite e non mostrano il puntino centrale del fascio broncovascolare. Bronchiolite obliterante: causa un pattern a mosaicismo con aree di ipoattenuazione da air trapping. Il reperto HRCT può mimare l’enfisema panlobulare, ma la presenza di ispessimento della parete bronchiale e la scarsa distorsione vascolare aiutano nella differenziazione. Sindrome di Birt-Hogg-Dubé (BHD): sindrome autosomica dominante causata da mutazione del gene FLCN. Sindrome da enfisema-fibrosi combinata (CPFE): entità clinica distinta caratterizzata dalla coesistenza di enfisema, prevalentemente ai lobi superiori, e fibrosi polmonare interstiziale, prevalentemente ai lobi inferiori.

Strategie terapeutiche e gestione pratica

La gestione dell’enfisema non è curativa ma mira al controllo dei sintomi, alla prevenzione delle riacutizzazioni e al rallentamento della progressione della malattia. Valvole endobronchiali: posizionate per via broncoscopica, creano un’atelettasia del lobo target riducendo l’iperinflazione.

Trattamento chirurgico e percorsi di intervento

La lobectomia è il trattamento d’elezione per malformazioni polmonari singole (CPAM e ISL). Recentemente, approcci "lung sparing" come segmentectomie e resezioni atipiche sono stati proposti per preservare il parenchima sano. La scelta tra lobectomia e chirurgia "lung sparing" dipende dalla necessità di rimuovere completamente la lesione e preservare il parenchima. Le resezioni atipiche possono comportare complicanze maggiori e una possibile persistenza di malformazione, rendendo la lobectomia una scelta più sicura e definitiva. Tecniche di resezione parziale sono indicate solo per malformazioni multilobari o bilaterali. Gli interventi sono complessi e ad alto rischio perioperatorio, quindi devono essere eseguiti in centri specializzati con attrezzature adatte e un team esperto. Strumenti come la NIRS (Near-infrared spectroscopy) monitorano l’ossigenazione dei tessuti durante l’operazione. La toracotomia “muscle sparing” prevede un’incisione postero-laterale risparmiando i muscoli serrato anteriore e latissimus dorsi, riducendo dolore e rischi di deformità toraciche.