Negli ultimi decenni, i capisaldi sulle conoscenze riguardanti l’emorragia sono stati completamente rivisti e modificati.
In uno studio del 2010 è stato infatti messo in evidenza come la mortalità da trauma, che è stata classicamente descritta con una distribuzione trimodale, i) decessi immediati sul posto, ii) morti precoci per emorragia, iii) morti tardive per insufficienza d’organo), sia contraddistinta in realtà da una distribuzione prevalentemente bimodale. Su 678 pazienti, i decessi sono stati classificati come immediati (al momento del trauma), precoci (in ospedale, ≤ 4 ore dall’infortunio) o tardivi (> 4 ore dopo l’infortunio).
Le principali cause di sanguinamento sono state: grandi lacerazioni al cervello, al tronco cerebrale, all’aorta, al midollo spinale e al cuore, fratture pelviche, fratture delle ossa lunghe e lesioni addominali. I risultati hanno dimostrato che il 61% dei decessi era immediato, il 29% precoce e il 10% tardivo. Rispetto alla descrizione classica, la percentuale di decessi immediati è rimasta invariata, mentre i decessi precoci si sono verificati molto prima (mediana 52 vs 120 minuti).
Concetti chiave: coagulopatia traumatica e iperfibrinolisi
Lo shock emorragico rappresenta la seconda causa di morte prematura tra le persone che incorrono in un trauma. Il trauma rappresenta un equilibrio variabile tra ipo- e ipercoagulazione: dopo un trauma, la risposta più comune è quella dell’ipercoagulazione necessaria per fronteggiare la situazione (l’80% dei profili, infatti, mostra uno stato di normoipercoagulazione). È stato stimato che il 25% dei traumatizzati arriva al Pronto Soccorso con parametri della coagulazione anomali (ipofibrinogenemia in particolare anche in assenza di una perdita significativa di sangue).
La coagulopatia trauma-indotta (TIC) è caratterizzata non soltanto da un disordine della coagulazione ma anche dell’infiammazione. Il trauma tissutale e l’ipoperfusione sistemica sembrano essere i principali fattori responsabili dello sviluppo della coagulopatia traumatica acuta immediatamente dopo la lesione. Come risultato dell’attivazione della via della proteina C, la coagulopatia traumatica acuta è caratterizzata da coagulopatia in combinazione con iperfibrinolisi. Questa condizione può quindi essere esacerbata da successivi squilibri fisiologici e fisici come consumo di fattori della coagulazione, emodiluizione, ipotermia, acidemia e infiammazione, tutti fattori associati a emorragie in corso e a terapie rianimatorie o trasfusionali inadeguate.
La conoscenza dei diversi meccanismi coinvolti nella patogenesi della coagulopatia traumatica acuta è essenziale per il successo della gestione dei pazienti con trauma emorragico. Nella fase acuta a seguito di un trauma, l’organismo tende all’iperfibrinolisi attraverso un meccanismo che coinvolge il complesso trombina-trombomodulina e proteina C attivata (aPC). Lesioni e ipoperfusione inducono un’eccessiva espressione di trombomodulina sulla parete cellulare endoteliale. A seguito di un’esplosione di trombina, quest’ultima si combina con la trombomodulina e il recettore della proteina C endoteliale (EPCR); il complesso così formatosi attiva la proteina C. Questi eventi portano a un potenziamento della fibrinolisi che, quando si innesca troppo rapidamente, può causare dei danni. Il livello critico dell’attività dei fattori della coagulazione in presenza di danno vascolare/tissutale è del 20-30%.
La formazione di coaguli richiede la generazione di trombina a livello dei tessuti danneggiati e, sebbene i profili di formazione della trombina siano peculiari nella patologia traumatica con fenotipi sia emorragici che tromboembolici, la sua generazione nella TIC è sufficiente e i pazienti traumatizzati, con o senza TIC, mostrano evidenza di un aumento della trombina-antitrombina e dei frammenti di protrombina. Un fattore importante al quale è necessario prestare attenzione è la temperatura corporea. Bisogna dare priorità a questo aspetto piuttosto che alla somministrazione dei fattori della coagulazione, in quanto su un paziente in ipotermia ogni tipo di intervento sarà inutile.
Strategie pratiche: monitoraggio, risanamento e controllo emostatico
Oltre che con le classiche strategie di riscaldamento (p. Un ruolo centrale nel ritardare la formazione di trombina può essere ascritto alle piastrine (cell-based model of homeostasis). In un articolo del 2001 che tiene conto dello stato dell’arte sui meccanismi della coagulazione, viene proposta l’ipotesi che la coagulazione avvenga non come una “cascata”, bensì in tre fasi sovrapposte: 1) iniziazione, che si verifica su una cellula portatrice di fattori tissutali; 2) amplificazione, in cui vengono attivati piastrine e cofattori per preparare il terreno per la generazione di trombina su larga scala; 3) propagazione, in cui vengono generate grandi quantità di trombina sulla superficie delle piastrine. Per concludere, l’iperfibrinolisi è correlata a un alto tasso di mortalità e a trasfusioni massicce in caso di trauma e si osserva in meno del 20% dei pazienti con trauma grave.
La coagulopatia da trauma si può verificare a prescindere dal danno ricevuto. Il cuore della terapia è il supporto precoce dell’emostasi intervenendo sul fibrinogeno e su un ripristino della massa ematica rossa. Se possibile, andrebbe preferito in generale il monitoraggio viscoelastico al fine di predisporre un trattamento goal-directed. Una novità introdotta dalle Linee Guida è la raccomandazione del monitoraggio della funzione piastrinica. Il platelet mapping del TEG 6s fornisce un dato che riproduce quelli ottenuti con la citofluorimetria. Nei primi cinque minuti devono essere identificati i pazienti a rischio di coagulopatia e di emorragia.
evidenza di sanguinamento rilevabile su bilancio lesionale. Nella maggior parte dei casi il paziente con trauma arriva in ospedale in tempi mediamente brevi e si tratta di un paziente sano; se presenta, però, i dati sopraindicati deve essere trattato tempestivamente con una strategia di Damage Control Resuscitation (ipotensione permissiva, damage control surgery e rianimazione emostatica). Le cause che possono indurre un’alterazione dei lattati non devono essere necessariamente di tipo emorragico ma possono anche essere un’ipotensione e un’ipoperfusione.
Un aspetto rimane dibattuto, ovvero quale sia il mezzo più efficace per prevenire la coagulopatia da trasfusione massiva, in assenza di studi controllati randomizzati. I test viscoelastici su sangue intero, come TEG e ROTEM, sembrano vantaggiosi per poterla identificare in pazienti con emorragia grave rispetto ai test di coagulazione convenzionali. I pazienti con sanguinamento incontrollato, indipendentemente dalla causa, dovrebbero essere trattati con una rianimazione di controllo emostatico che preveda la somministrazione precoce di emazie e fibrinogeno e di plasma e piastrine (quando indicati secondo le Linee Guida) nel più breve tempo possibile e mirata, sulla base dei risultati dell’analisi TEG/ROTEM.
Di seguito, tutti gli step: base excess, ECS, emogasanalisi, Hb, plasma/packed red blood cells, PAS, plasma fresco congelato, PLT. Molto interessanti sono i risultati dello studio RETIC (Reversal of trauma-induced coagulopathy using first-line coagulation factor concentrates or fresh frozen plasma). Si è confrontata l’efficacia della terapia di prima linea, utilizzando FFP o concentrati di fattori della coagulazione (CFC), per l’inversione della coagulopatia indotta da trauma, i conseguenti requisiti trasfusionali e lo sviluppo di insufficienza multiorgano. Lo studio è stato interrotto per motivi di sicurezza a causa dell’elevata percentuale di pazienti, nel gruppo FFP, che richiedevano una terapia di salvataggio. Tuttavia, i risultati ottenuti sottolineano l’importanza di un’integrazione precoce ed efficace di fibrinogeno per gravi problemi di coagulazione in traumi multipli. La dimensione del campione disponibile sembra sufficiente per trarre alcune conclusioni secondo cui gli algoritmi basati su CFC, guidati dai test viscoelastici, sono superiori a quelli con FFP.
Studio e impatto clinico: ECS e riduzione dei consumi
È stato condotto uno studio multicentrico di coorte per valutare l’impatto del protocollo di supporto alla coagulazione precoce (ECS) sul consumo di emoderivati, sulla mortalità e sui costi di trattamento. Sono stati raccolti prospetticamente i dati di pazienti gravemente feriti (Injury Severity Score (ISS) > 15) ammessi in due centri traumatologici nel 2013 e questi risultati sono stati confrontati con i dati del 2011. Nello studio sono stati inclusi pazienti trasfusi con almeno 3 unità di globuli rossi concentrati entro 24 ore da un incidente. Nel 2011, i pazienti con emorragia significativa sono stati trattati con la somministrazione precoce di plasma con l’obiettivo di raggiungere un rapporto plasma/pRBC elevato (≥ 1:2).
Per quanto riguarda i risultati ottenuti, nel 2013 è stata osservata una riduzione complessiva del 40% dei pRBC, insieme a una diminuzione del 65% del plasma e del 52% delle piastrine. I pazienti nel gruppo ECS hanno ricevuto meno quantità di emoderivati: 6,51 unità di pRBC contro 8,14 unità. La mortalità nel 2013 è stata del 13,5% contro il 20% nel 2011 (rispettivamente 13 vs 26 decessi ospedalieri, dato non significativo). Confrontando i costi per emocomponenti, fattori e test point-of-care, è stato registrato un risparmio di € 76.340 rispetto al 2011. In conclusione, l’introduzione del protocollo ECS in due centri traumatologici italiani è stata associata a una marcata riduzione del consumo di emoderivati.
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