Le malattie cardiache sono un gruppo eterogeneo di patologie che coinvolgono il cuore e i vasi sanguigni. Ad oggi, rappresentano una delle principali cause di morte in tutto il mondo, in quanto, associate prevalentemente allo stile di vita. È stato infatti dimostrato che i principali fattori di rischio siano: sedentarietà, il sovrappeso e l’obesità, il fumo di sigaretta, l’ipercolesterolemia, il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa e la familiarità. Diverse possono essere le forme di presentazione di tali patologie tra cui l’aterosclerosi, l’infarto miocardico, l’angina, l’insufficienza cardiaca, le aritmie e le malattie congenite del cuore. Tra queste l’infarto acuto del miocardio è la manifestazione con maggiore incidenza, morbilità e mortalità
Facciamo ora luce sul rapporto tra le cure palliative e le malattie cardiovascolari, grazie al contributo di Agnese Barone, medico palliativista di VIDAS.
Insufficienza cardiaca: sintomi, diagnosi e cura
L’infarto miocardico, noto anche come attacco di cuore, si verifica quando il flusso sanguigno verso una parte del muscolo cardiaco viene bloccato, causando danni irreversibili al tessuto con un successivo quadro d’insufficienza d’organo, ossia il cuore non è più in grado di pompare il volume di liquido che riceve.
Ma come si diagnostica una malattia cardiaca? La diagnosi coinvolge una combinazione di esami medici, come l’elettrocardiogramma (ECG), l’ecocardiogramma, la prova da sforzo e gli esami del sangue. A questo si affiancano poi i sintomi tipici di questa patologia: affaticabilità nell’esecuzione delle attività della vita quotidiana; difficoltà respiratoria per sforzi minimi e moderati; dolore generalizzato; contrazione della diuresi con sovraccarico di liquidi, soprattutto nelle parti più declivi dell’organismo, con ulteriore incremento delle difficoltà motorie.
La dottoressa aggiunge:“Nell’evoluzione della patologia, la compromissione progressiva delle funzionalità e capacità motorie è spesso accompagnata da alterazioni intellettive con decadimento cognitivo-comportamentale (soprattutto nei pazienti più anziani con diverse comorbidità). Ciò altera non solo la qualità di vita del paziente, che talvolta non è in grado di riconoscere i propri limiti fisici, esponendosi al rischio, ma esaspera i rapporti familiari e sociali, non essendo i caregivers orientati sul management della complessità dei sintomi e delle crescenti esigenze”.
Come trattare una malattia cardiaca
Il decorso della malattia nell’insufficienza cardiaca è complesso. Sebbene sia tipicamente caratterizzata da crisi acute o riacutizzazioni ed esacerbazioni seguite da periodi di stabilità che durano mesi o addirittura anni, anche la morte improvvisa è una possibilità. Infatti il rischio di morte improvvisa è da 6 a 9 volte maggiore rispetto quello della popolazione generale. Risulta, pertanto, difficile prevedere chi è a rischio di morte improvvisa mancando chiari indicatori prognostici per identificare la fine della vita.
Nella malattia avanzata è necessario intervenire farmacologicamente con farmaci di diverse categorie tra i quali: antiaggreganti e anticoagulanti, diuretici, antipertensivi. O tramite interventi chirurgici per rivascolarizzare i vasi ostruiti tramite bypass o angioplastica e talvolta con impianti di dispositivi pacemaker e defibrillatori in caso di anomalie gravi del ritmo cardiaco.
Come prevenire le malattie cardiache
La prevenzione delle malattie cardiache è di fondamentale importanza. Adottare uno stile di vita sano, mantenere un peso corporeo adeguato, fare attività fisica regolare, seguire una dieta equilibrata, evitare il fumo e gestire in modo appropriato altre condizioni mediche possono contribuire a ridurre il rischio di sviluppare malattie cardiache.
Sicuramente si tratta di patologie che rappresentano una sfida significativa per la salute pubblica, ma con una corretta prevenzione, diagnosi precoce e gestione adeguata, è possibile ridurre l’impatto di queste malattie e migliorare la qualità di vita delle persone affette.
Il ruolo delle cure palliative nelle malattie cardiovascolari
In pazienti con malattie croniche non maligne, come l’insufficienza cardiaca, non si dovrebbe basare l’inizio di un percorso di cure palliative esclusivamente sulla prognosi, perché si rischierebbe di non dare adeguata risposta ai bisogni significativi del paziente.
“Il decorso della malattia nell’insufficienza cardiaca è nettamente diverso da quello del paziente oncologico in fase terminale. I pazienti con scompenso cardiaco hanno più riacutizzazioni (crisi) e recuperi con una cronicizzazione della patologia di base, ma nella maggior parte dei casi con un progressivo scadimento delle condizioni cliniche e deterioramento delle funzioni residue. Ogni evento avverso, nell’insufficienza cardiaca si traduce in un ricovero ospedaliero. Il paziente può ricompensarsi a un livello percettivamente “migliore”, tuttavia potrebbe non tornare al precedente livello di funzionamento con una riduzione dell’indipendenza, della vita sociale e un aumento del carico familiare. Questi problemi sono spesso peggiorati dalle limitate risorse a disposizione dell’individuo e delle famiglie, e dalla carenza di supporto da parte dei servizi ospedalieri, comunitari e territoriali”.
Sarebbe auspicabile, in un sistema ideale, che l’intervento delle cure palliative fosse introdotto non solo come erogazione di cure e servizi, ma proprio come filosofia di vita, già alla diagnosi di malattie inguaribili, concentrandosi sui bisogni del paziente e non solo sull’ipotetica prognosi. Ciò ridurrebbe il carico di ospedalizzazioni e accessi in Pronto Soccorso, permetterebbe di trattare precocemente e in modo proporzionale i sintomi persistenti e disturbanti, supportando la famiglia nella gestione di pazienti complessi che tendono ad ogni riacutizzazione a perdere le proprie autonomie.
Come le cure palliative aiutano i pazienti affetti da cardiopatie
Nei pazienti affetti da scompenso cardiaco, le cure palliative sono indispensabili per: ridurre i sintomi angoscianti che influiscono negativamente sulla qualità di vita; aiutare a convivere con una malattia cronica, imprevedibile, caratterizzata da un alto tasso d’invalidità e mortalità, dal momento della diagnosi fino alla morte; pianificare in modo anticipato, individuando percorsi di trattamento proporzionali al grado di malattia; comunicare la prognosi; assistere con interventi psicosociali di supporto sia per i pazienti sia per le famiglie; coordinare l’assistenza tra i siti, ad esempio servizi ospedalieri e ambulatoriali, cure palliative domiciliari e hospice.
Un’esperienza di VIDAS con la malattia cardiaca
Abbiamo intervistato la dottoressa Barone per condividere con noi un’esperienza personale che ha vissuto durante il suo lavoro presso VIDAS, in relazione a un caso di malattia cardiaca. La dottoressa ci ha raccontato la storia di Giulia, una donna di 55 anni affetta da diabete insulinodipendente sin dall’età di 11 anni, il quale ha progressivamente e irreversibilmente compromesso il suo sistema vascolare.
“Giulia ha avuto il primo infarto del miocardio a 33 anni, ha un’insufficienza renale grave, un’ipertensione polmonare severa, una vasculopatia degli arti inferiori con estese ulcere che coinvolgono entrambi i piedi e le gambe. È stata ricoverata 5 volte nell’ultimo anno per scompenso. Veniamo contattati dall’ospedale perché Giulia ha un’insufficienza cardiaca grave. Il suo cuore batte ancora grazie a una pompa che infonde lentamente dopamina, farmaco che permette ancora al suo cuore fragile di contrarsi. La prima volta che la vedo è consapevole che ogni battito del suo cuore potrebbe essere l’ultimo. Ha molto dolore e respira a fatica, è obbligata a dormire seduta sul divano.”
Il Percorso Dispnea è riservato a tutti i soggetti che presentino una sensazione di difficoltà respiratoria o di mancanza di respiro durante gli sforzi fisici. Questo sintomo viene definito con il termine medico di Dispnea. Test da sforzo: consiste nell’eseguire uno sforzo fisico su di una cyclette con un monitoraggio elettrocardiografico in tempo reale e permette di studiare le caratteristiche del tracciato ECG e l’eventuale insorgenza di sintomi (tra i quali la dispnea).
Ecocardiogramma con stress fisico: tramite una cyclette particolare, per mezzo della quale si esegue uno sforzo crescente, ed il monitoraggio elettrocardiografico continuo, è possibile raccogliere in tempo reale le immagini del cuore tramite un ecocardiogramma. In questo modo, oltre a studiare le caratteristiche del tracciato ECG e l’eventuale insorgenza di sintomi (es. la dispnea), è possibile valutare le dimensioni delle camere cardiache, il movimento delle pareti cardiache, la funzione delle valvole e la presenza di eventuali anomalie indotte dallo sforzo e non evidenti a riposo.
Test cardiopolmonare: ad un test da sforzo classico si associa lo studio dei gas respirati tramite l’utilizzo di una maschera collegata ad un analizzatore. I dati ottenuti in combinazione permettono di raccogliere informazioni riguardanti la funzionalità cardiaca, polmonare e muscolare durante l’attività fisica e quindi permette di individuare la causa sottostante alla dispnea da sforzo.
Dispnea del paziente terminale
La dispnea, uno dei sintomi più temuti, è estremamente angosciante per i pazienti terminali. Le principali cause di dispnea sono i disturbi cardiaci e polmonari. Altri fattori includono grave anemia e disturbi di parete toracica o addominali che causano una respirazione dolorosa o che impediscono la respirazione. L’ansia può facilitare la dispnea in patologie cardiache e polmonari sottostanti e non note, o può anche essere una conseguenza stessa della dispnea.
Gli oppioidi sono i farmaci di scelta per la dispnea in prossimità del fine vita. Basse dosi di morfina al bisogno, aiutano a ridurre l’affanno in pazienti che non hanno assunto in precedenza oppioidi. Se un paziente sta attualmente assumendo oppioidi per il dolore, i dosaggi che alleviano una dispnea di nuova insorgenza spesso devono essere il doppio del dosaggio abituale utilizzato dal paziente.
Ossigenoterapia e HFNT
L’ossigeno può anche dare conforto psicologico a pazienti e familiari, anche se l’ipossiemia persiste. Il rantolo è la respirazione rumorosa che deriva dal movimento di aria attraverso le secrezioni. L’ossigeno supplementare è frequentemente utilizzato come trattamento palliativo nei pazienti terminali, esaminando l’ossigenoterapia standard e l’ossigenoterapia ad alto flusso (HFNT) per via nasale.
La HFNT garantisce effetti positivi come la possibilità di mantenere l’integrità della funzione muco-ciliare tramite gas riscaldato ed umidificato, riducendo il lavoro dei muscoli respiratori e migliorando il comfort. Tuttavia, i dati hanno mostrato risultati variabili rispetto all’ossigeno standard; ulteriori trial controllati sono necessari per confermare i benefici nella palliazione della dispnea in pazienti terminali.
Ventilazione Meccanica Non Invasiva
La Society of Critical Care Medicine ha istituito una Task Force per elaborare linee guida sull’utilizzo della NIV in contesto di palliazione, distinguendo scenari in cui l’obiettivo è principalmente il comfort e scenari in cui si cerca anche di prolungare la sopravvivenza per alcune ore, mantenendo la lucidità del paziente.
Conclusioni operative
La gestione della dispnea terminale richiede una valutazione multidisciplinare e personalizzata, tenendo conto dell’eziologia della dispnea, del livello di comfort desiderato dal paziente e dalle famiglie, nonché delle possibilità terapeutiche disponibili. L’obiettivo è migliorare la qualità della vita, ridurre i sintomi angoscianti e fornire supporto psicosociale, nel rispetto delle scelte del paziente e delle condizioni cliniche.
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