La nefrite tubulointerstiziale è un’infiammazione che interessa i tubuli dei reni e i tessuti che li circondano (tessuto interstiziale). Può essere causata da reazioni allergiche, patologie o farmaci e tossine che danneggiano i reni. I soggetti possono presentare un eccesso di minzione, minzione notturna o febbre alta e/o eritema. Gli esami di laboratorio su sangue e urine vengono effettuati assieme agli esami di diagnostica per immagini e, talvolta, la biopsia renale. L’interruzione dell’esposizione ai farmaci e alle tossine responsabili e il trattamento dei disturbi di base migliorano la funzionalità renale.
Cos’è e come si presenta
La nefrite tubulointerstiziale può essere:
- Acuta (improvvisa)
- Cronica (graduale)
La nefrite tubulointerstiziale spesso causa insufficienza renale (perdita della maggior parte della funzionalità renale). Può essere causata da varie patologie, farmaci, tossine o radiazioni che danneggiano i reni. Il danno tubulare comporta alterazioni della quantità di elettroliti nel sangue o la compromissione della capacità dei reni di concentrare l’urina, che di conseguenza rimane troppo diluita. Quest’ultima condizione comporta un aumento del volume giornaliero di urina (poliuria) e difficoltà a mantenere il corretto equilibrio di acqua ed elettroliti nel sangue.
Eziologia principale
La principale causa della nefrite tubulointerstiziale acuta è una reazione allergica a un farmaco. Gli antibiotici come la penicillina e i sulfamidici, i diuretici e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), inclusa l’aspirina, possono innescare una reazione allergica. L’intervallo tra l’esposizione all’allergene e lo sviluppo di una nefrite tubulointerstiziale acuta varia dai 3 giorni alle 5 settimane. I farmaci possono causare nefrite tubulointerstiziale anche attraverso meccanismi non allergici. Ad esempio, i FANS possono danneggiare direttamente il rene, impiegando fino a 18 mesi per scatenare la nefrite tubulointerstiziale.
Anche le infezioni del rene (pielonefriti) possono causare una nefrite tubulointerstiziale acuta o cronica. L’insufficienza renale è improbabile a meno che l’infiammazione non causi un’ostruzione delle vie urinarie o pielonefrite di entrambi i reni. La nefrite tubulointerstiziale può essere causata da disturbi immunologici che colpiscono principalmente il rene, come la nefrite interstiziale associata ad anticorpi contro la membrana basale glomerulare (anti-TBM).
Sintomi e presentazione clinica
Molti soggetti presentano una sintomatologia scarsa o assente. Quando i sintomi si sviluppano, presentano un’ampia variabilità e possono manifestarsi improvvisamente o gradualmente.
Nefrite tubulointerstiziale acuta: quando si sviluppa improvvisamente, la quantità di urina prodotta può essere normale o inferiore al normale. Talvolta la quantità di urina prodotta è eccessiva e le persone hanno necessità di urinarie più frequentemente e si svegliano di notte per urinare (nicturia). Se la causa è la pielonefrite, i sintomi possono includere febbre, minzione dolorosa e dolore lombare o al fianco. Se la causa è una reazione allergica, i sintomi possono includere febbre ed eruzione cutanea.
Nefrite tubulointerstiziale cronica: quando si sviluppa gradualmente e peggiora progressivamente, i primi sintomi sono quelli dell’insufficienza renale, come prurito, affaticamento, diminuzione dell’appetito, nausea, vomito e difficoltà respiratorie. Nelle fasi iniziali della malattia, la pressione arteriosa è normale o solo di poco superiore alla norma. La quantità di urina prodotta può essere maggiore del normale.
Diagnosi
Diagnosi e indagini:
- Esami di laboratorio (test di funzionalità renale, livelli di elettroliti, acidosi metabolica, potassio, fosfato, ecc.).
- Imaging: ecografia, scintigrafia o entrambe per differenziare da altre cause di AKI e per valutare volume renale.
- Biopsia renale: unico metodo diagnostico decisivo, raramente eseguita se la causa è nota o si valuta il trattamento con corticosteroidi.
Quando la nefrite tubulointerstiziale si sviluppa improvvisamente, le urine possono apparire quasi normali, con tracce di proteine o pochi globuli bianchi; spesso, anomalie evidenti. Le urine possono contenere un numero elevato di globuli bianchi, inclusi eosinofili. L’ecografia e la scintigrafia possono evidenziare aumento di volume renale o infiammazione interstiziale; tuttavia non sono diagnostici da sole. Il gold standard rimane la biopsia renale.
Trattamento
Trattamento della causa: sospensione del farmaco o tossina responsabile e trattamento del disturbo di base. Corticosteroidi possono accelerare il recupero in forme immunomediated o in caso di reazione allergica.
Nefrite tubulointerstiziale acuta
Il primo passo è sospendere qualsiasi farmaco o tossina responsabile. La dialisi diventa necessaria in caso di grave compromissione della funzionalità renale. In alcuni casi, il danno è irreversibile e l’insufficienza renale diventa cronica. La terapia con corticosteroidi può essere utile quando la lesione è causata da disturbi come lupus o sindrome di Sjögren o in caso di reazione allergica non controllata dalla sospensione del farmaco.
Nefrite tubulointerstiziale cronica
La nefrite tubulointerstiziale cronica viene trattata interrompendo il farmaco o la tossina responsabile e spesso si ricorre a cure di supporto (es. controllo della pressione). Per rallentare la progressione della malattia renale, è possibile utilizzare farmaci; in presenza di danno renale grave irreversibile può essere necessaria dialisi o trapianto.
Prognosi
Nefrite tubulointerstiziale acuta: la funzione renale di solito si ristabilisce entro settimane se si sospende il farmaco; può persistere iperazotemia o residui. Prognosi peggiore se associata a FANS. L’evoluzione può portare a fibrosi e, talvolta, a insufficienza renale cronica non reversibile.
Nefrite tubulointerstiziale cronica: la prognosi dipende dalla causa e dalla rapidità di riconoscimento e interruzione del processo. Molte forme genetiche o tossiche possono essere irreversibili e progredire verso insufficienza renale terminale. In molte situazioni, i sintomi sono assenti o poco specifici.
Concetti chiave e definizioni
La nefropatia tubulointerstiziale è una patologia che provoca danno ai tubuli renali e al tessuto interstiziale. Può manifestarsi in forma acuta o cronica, con eziologia multifattoriale. La diagnosi si basa su storia clinica, esami di laboratorio e, se necessario, imaging o biopsia. Il trattamento dipende dall’eziologia e dalla reversibilità della patologia; se la funzione renale peggiora e gli steroidi non sono sufficienti, può essere considerata la dialisi, soprattutto se la malattia diventa cronica.
Termini e concetti aggiuntivi utili
La terminologia relativa include: nefrite interstiziale acuta (AIN), insufficienza renale acuta (AKI), nefropatia tubulo-interstiziale (TIN) e patologie collegate come la sindrome di Sjögren, sarcoidosi, TINU, e l’impatto di agenti come FANS, antibiotici, inibitori della pompa protonica (PPI) e immunoterapici (ICPI) sulla patogenesi della malattia.
Note cliniche finali
La diagnosi e gestione della nefrite tubulointerstiziale richiedono una valutazione attenta della storia farmacologica del paziente, dei sintomi e dei reperti di laboratorio. L’uso prudente di farmaci potenzialmente nefrotossici e una rapida identificazione della causa scatenante sono fondamentali per migliorare la prognosi e ridurre il rischio di cronicizzazione della malattia.
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