Nonostante l’equilibrio acido-base sia oggetto di studio e di ricerca da oltre un secolo, non sono chiaramente codificati i valori normali neanche del pH, principale parametro misurato (Berend K 2013 [1]).
Dal database delle emogasanalisi arteriose eseguite presso il centro emodialisi della Casa di Cura Maria Rosaria di Pompei (NA) nel periodo 2008-12 sono stati retrospettivamente selezionati i prelievi eseguiti dalla fistola arterovenosa, prima di un programmato trattamento emodialitico ambulatoriale, a pazienti con almeno 6 mesi di età dialitica, per i quali fosse disponibile almeno un prelievo l’anno per i 5 anni oggetto di studio, con l’intento di ottenere campioni rappresentativi del paziente uremico cronico “tipico”.
È inevitabilmente presente un bias di selezione per avere escluso i pazienti portatori di catetere venoso centrale, che presentano notoriamente maggiori co-morbidità. Sono stati al contrario minimizzati gli errori di campionamento, utilizzando il pulsiossimetro per confermare la natura arteriosa del campione prelevato (Marano M 2013 [3]) e quelli preanalitici grazie alla presenza del gasanalizzatore all’interno dell’ambulatorio di emodialisi. Sono stati selezionati 359 campioni relativi a 32 pazienti.
Due pazienti sono stati successivamente esclusi perché affetti da insufficienza respiratoria cronica con pattern gasanalitico di acidosi respiratoria cronica (pO2 < 60mmH pCO2 > 55 pH < 7,30) che comportava un errore elevato rispetto al resto della casistica per tutti i parametri analizzati. Oggetto di analisi sono stati 339 campioni relativi a 30 pazienti.
Le caratteristiche sono presentate nella tabella I. Sono stati analizzati due parametri misurati (pH e pCO2) e, per la componente metabolica, due parametri calcolati: il valore di bicarbonato (HCO3) e lo Standard Base Excess (SBE) noto anche come base excess del compartimento extracellulare. Per la descrizione dei dati sono stati utilizzati, quando appropriato, media ed intervallo di confidenza al 95% (IC95%), deviazione standard (DS), primo e terzo interquartile (1-3 IQ), radice della media quadratica (RMS), t student test a due code e correlazione di Pearson.
La distribuzione dei valori di pH (figura1) ha andamento gaussiano con valori medi (± DS) di 7,387(± 0,05), IC 95%: 7,382 - 7,392 che rientrano nel range di normalità della popolazione generale (Berend K 2013 [1]).
La metà dei campioni analizzati mostra valori compresi tra 7,36 e 7,42 (1-3 IQ), un quarto dei campioni ha pH < 7,360 (acidemia) e circa l’11% pH > 7,440 (alcalemia). Il 95% dei campioni (media ± 1,96*DS) rientra nell’ambito 7,289 - 7,485, molto più ampio rispetto a quello della popolazione generale, espressione della eterogeneità della casistica.
Il confronto tra i valori medi (±DS) misurati nei campioni prelevati a fine intervallo lungo (7,386 ± 0,04) e quelli prima dell’ultima dialisi della settimana (7,391 ± 0,04) non mostra differenze statisticamente significative (p = 0,35).
Il valore di bicarbonato fornito dall’emogasanalizzatore non è misurato direttamente, ma ricavato a partire dal pH e dalla pCO2 utilizzando l’equazione di Henderson-Hasselbach. Pur tuttavia ha un ruolo prioritario in ambito nefrologico rappresentando la componente metabolica dell’equilibrio acido-base. Il valore medio (± DS) della bicarbonatemia (figura 2) è 21,5 (± 2,4) mmol/L con IC95% 21,3 - 21,8 mmol/L praticamente lo stesso riportato da Tentori e coll. nel sottogruppo italiano dello studio DOPPS (Tentori F 2013 [4]).
La distribuzione non è simmetrica ed meno agevole identificare l’ambito di valori che comprende il 95% dei campioni. Comunque la metà dei valori è compresa tra 20 e 23 mmol/L (1 - 3 IQ) e nel 2.4% dei casi la bicarbonatemia è inferiore a 17 mmol/L. Tale valore può essere ragionevolmente considerato il limite inferiore di normalità, in accordo con l’opinione degli studiosi (Gennari FJ 2010) [5] ed il riscontro di un aumento della mortalità per bicarbonatemie inferiori (Bommer J 2004 [6], Wu DY 2006 [7] (full text), Tentori F 2013 [4]).
Tale testo continua descrivendo limiti superiori, correlazioni con pCO2, e alternative di misurazione, tra cui il base excess (SBE) come indice della componente metabolica e la sua interpretazione nel contesto di pazienti in trattamento emodialitico.
La quantità di ossigeno nel sangue e l’equilibrio acido-base sono monitorati anche tramite la presenza del SBE e della correlazione tra SBE e HCO3 (R = 0,96 P < 0,0001 Figura 3). Il valore medio del SBE è -3,3 (± 2,7) mmol/L con IC 95%: -3,6 -3,0 mmol/L. I limiti di riferimento nei pazienti dializzati sono -8,5 e +1,5 mmol/L. Nei 339 campioni, la correlazione tra pCO2 e HCO3 è discussa con formule e RMS associati, come descritto nel testo originale.
Oltre all’analisi statistica, il testo esplora l’utilità pratica dell’emogasanalisi (Ega) e la differenza tra emogasanalisi arteriosa e pulsossimetria, sottolineando che l’Ega è invasiva ma fornisce informazioni vitali per valutare la funzione respiratoria, l’ossigenazione, la ventilazione e l’equilibrio acido-base nei pazienti acuti.
La PaO2, PaCO2, pH, HCO3 e BE sono parametri chiave discussi, con riferimenti ai valori normali comuni: PaO2 80-100 mmHg, pH 7,35-7,45, PaCO2 35-45 mmHg, HCO3 22-26 mmol/L, BE -2 a +2 mmol/L. Le definizioni di ipossia, insufficienza respiratoria e P/F RATIO sono anch’esse presentate per fornire contesto clinico immediato.
Si discute infine dell’importanza dell’EGA in contesti di emergenza-urgenza, inclusa l’idea di strumenti di supporto infermieristico e score per il riconoscimento tempestivo delle alterazioni EGA durante il triage, con l’obiettivo di migliorare la gestione dei pazienti al letto di pronto soccorso.
La pratica descritta nel draft mostra come pulsossimetria ed EGA siano strumenti complementari: la pulsossimetria è non invasiva e permette monitoraggio continuo, mentre l’emogasanalisi arteriosa è invasiva ma fornisce parametri essenziali in un singolo momento, utile al decisore clinico in contesti acuti.
Infine, è presente una prospettiva educativa sul corso di formazione che prepara al riconoscimento delle alterazioni EGA e all’esecuzione degli interventi necessari, con riferimenti bibliografici e contesti di pratica clinica.
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