L'osteomielite è un'infiammazione e distruzione dell'osso causata da batteri, micobatteri o funghi. Sintomi comuni sono dolore e dolorabilità ossea localizzata, con sintomi sistemici (nell'osteomielite acuta) o senza tali sintomi (nell'osteomielite cronica). La diagnosi viene effettuata in base a studi di diagnostica per immagini ed esami colturali. Il trattamento consiste in antibiotici e a volte intervento chirurgico.
Eziologia e diffusione dell'osteomielite
Dell'osteomielite è causata da (1) Diffusione per contiguità da tessuto infetto o protesi articolare infetta Microrganismi veicolati dal sangue (osteomielite ematogena) Ferite aperte (da fratture esposte contaminate o chirurgia ortopedica) Trauma, ischemia o corpi estranei predispongono all'osteomielite. L'osteomielite può svilupparsi sotto profonde ulcere da pressione (1).
Diffusione per contiguità da tessuto infetto adiacente o ferite aperte La diffusione contigua da tessuto infetto adiacente o ferite aperte causa circa l'80% di osteomielite; è spesso polimicrobica. Lo Staphylococcus aureus (includendo ceppi sia meticillino-sensibili sia meticillino-resistenti) è presente in ≥ 50% dei pazienti; altri batteri comuni comprendono streptococchi, microrganismi enterici Gram-negativi e batteri anaerobi (2). L'osteomielite che deriva dalla diffusione per contiguità è frequente nei piedi (in soggetti diabetici o con malattia vascolare periferica), nelle sedi in cui un osso è stato penetrato in occasione di un trauma o un intervento chirurgico, in sedi danneggiate da radioterapia, e in ossa contigue a ulcere da pressione, come le anche e il sacro. Un'infezione di un seno paranasale, della gengiva o di un dente può diffondersi al cranio.
Osteomielite a diffusione ematogena L'osteomielite a diffusione ematogena di solito deriva da un microrganismo singolo. Nei bambini, i batteri Gram-positivi sono più frequenti e colpiscono abitualmente le metafisi di tibia, femore o omero. Negli adulti, l'osteomielite a diffusione ematogena in genere colpisce le vertebre. I fattori di rischio negli adulti sono età avanzata, debilitazione, emodialisi, drepanocitosi e uso di droghe tramite iniezione. I microrganismi infettanti più comuni comprendono (1):Negli adulti anziani, debilitati, o sottoposti ad emodialisi: S. aureus (S. aureus meticillino-resistente è comune [MRSA]) e batteri Gram-negativi enterici (3)Nei tossicodipendenti per via iniettiva: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, e Serratia spp (4)Nei pazienti con anemia falciforme, malattia epatica o immunocompromissione: Salmonella spp (5) Funghi e micobatteri possono provocare osteomielite ematogena, normalmente nei soggetti immunodepressi o in zone di infezione endemica da istoplasmosi, blastomicosi o coccidioidomicosi. Le vertebre sono spesso coinvolte.
Sintomatologia e diagnosi
Sintomatologia dell'osteomielite I pazienti con osteomielite acuta delle ossa periferiche di solito presentano perdita di peso, affaticamento, febbre e calore, tumefazione, eritema e dolorabilità locali. L'osteomielite vertebrale causa dolore e dolorabilità lombari localizzati, con spasmo dei muscoli paravertebrali che è spesso continuo e non risponde al trattamento conservativo. Una malattia più avanzata può causare compressione del midollo o delle radici nervose, con dolore radicolare e debolezza o intorpidimento degli arti. I pazienti sono spesso apiretici (1). L'osteomielite cronica causa dolori ossei intermittenti (per mesi fino a molti anni), dolorabilità e fistole drenanti.
Diagnosi dell'osteomielite
Velocità di eritrosedimentazione e/o proteina C-reattiva RX, RM o scintigrafia ossea con radioisotopi Esame colturale dell'osso, dell'ascesso o di entrambi L'osteomielite acuta è sospettata nei pazienti con dolore osseo periferico localizzato, febbre e malessere o con dolore localizzato vertebrale refrattario, in particolare nei pazienti con recenti fattori di rischio di batteriemia. L'osteomielite cronica viene sospettata in pazienti con persistente dolore osseo localizzato, in particolare se essi presentano fattori di rischio.Se si sospetta un'osteomielite, si richiedono emocromo e velocità di eritrosedimentazione (VES) o proteina C-reattiva (CRP), oltre a RX standard (diretta) dell'osso interessato. La leucocitosi e valori elevati della velocità di eritrosedimentazione (VES) e della proteina C-reattiva (CRP) supportano la diagnosi di osteomielite. Anche l'anemia e la trombocitosi sono frequenti reperti di laboratorio. Tuttavia, i valori della velocità di eritrosedimentazione (VES) e della proteina C-reattiva (CRP) possono essere elevati in condizioni infiammatorie, come nell'artrite reumatoide, o normali in caso di infezioni causate da agenti patogeni indolenti. Così, i risultati di questi test devono essere considerati nel contesto dell'esame obbiettivo e dei risultati degli esami di imaging. I pazienti che stanno assumendo alcuni farmaci biologici possono non avere elevati reagenti di fase acuta (1, 2). Una ferita che arriva all'osso è anche altamente suggestiva per l'osteomielite (1). Le RX divengono anormali dopo 2-4 settimane, mostrando sollevamento del periostio, distruzione ossea, tumefazione delle parti molli e, nelle vertebre, perdita di altezza del corpo vertebrale o restringimento dello spazio discale infetto adiacente e distruzione dei piatti vertebrali al di sopra e al di sotto del disco. Image courtesy of Byron (Pete) Benson, DDS, MS, Texas A&M University Baylor College of Dentistry.
Se le RX non sono dirimenti o i sintomi sono acuti, TC e RM sono le metodiche di diagnostica per immagini di elezione, per definire le anomalie e rivelare le infezioni adiacenti, come gli ascessi paravertebrali o epidurali, o le faccette articolari infette (1), (3). In alternativa, può essere realizzata una scintigrafia ossea con tecnezio-99m. La scintigrafia ossea evidenzia le anomalie più precocemente delle RX standard (dirette), ma non permette la distinzione tra infezione, fratture e tumori (4). Una scintigrafia con leucociti marcati con indio-111 può contribuire a individuare meglio le aree di infezione osservate alla scintigrafia ossea. La diagnosi batteriologica è necessaria per la terapia ottimale dell'osteomielite: biopsia ossea con ago o escissione chirurgica e aspirazione o sbrigliamento/debridement degli ascessi forniscono del tessuto per l'esame colturale e per i test di sensibilità antibiotica. L'esame colturale sulla secrezione della fistola non rivela necessariamente il patogeno osseo. La biopsia e l'esame colturale devono precedere la terapia antibiotica, a meno che il paziente sia in stato di shock o presenti disfunzioni neurologiche (p. es., a causa di coinvolgimento vertebrale e del midollo spinale).
Trattamento dell'osteomielite
Antibiotici Intervento chirurgico per ascesso, sintomi sistemici, potenziale instabilità vertebrale o osso molto necrotico Antibiotici
Dopo aver eseguito esami colturali, si somministrano antibiotici efficaci contro microrganismi sia Gram-positivi che Gram-negativi, fino a quando non sono disponibili i risultati di esami colturali e antibiogramma. Per l'osteomielite acuta la terapia antibiotica iniziale deve comprendere una penicillina semisintetica penicillinasi-resistente e una cefalosporina di 3a o 4a generazione (1). Per l'osteomielite cronica derivante da un focolaio contiguo nelle parti molli, soprattutto in pazienti diabetici, il trattamento empirico deve essere efficace contro i microrganismi anaerobi oltre agli aerobi Gram positivi e Gram-negativi. Si utilizzano abitualmente ampicillina/sulbactam o piperacillina/tazobactam; la vancomicina viene aggiunta nelle infezioni severe o se è prevalente lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA). Gli antibiotici devono essere somministrati per via parenterale per 4-8 settimane e adeguati ai risultati degli esami colturali appropriati (2).
Chirurgia Se persiste un qualsiasi reperto sistemico o se ampie regioni ossee vengono distrutte, il tessuto necrotico viene rimosso chirurgicamente. L'intervento chirurgico può anche essere necessario per drenare un contemporaneo ascesso paravertebrale o epidurale o per stabilizzare il rachide per prevenire lesioni. Possono essere necessari lembi cutanei o peduncolati per chiudere ampie perdite di sostanza chirurgiche. Gli antibiotici ad ampio spettro vanno continuati per > 3 settimane dopo l'intervento chirurgico. Può essere necessaria una terapia antibiotica a lungo termine (3).
Punti chiave e riflessioni per la pratica
La maggior parte delle osteomieliti deriva da diffusione per contiguità o da una ferita aperta; e spesso le infezioni sono polimicrobiche e/o implicano S. aureus. Sospettare l'osteomielite nei pazienti con dolore osseo periferico localizzato, febbre e malessere o con dolore localizzato vertebrale refrattario e indolenzimento, in particolare nei pazienti con fattori di rischio per recente batteriemia. Eseguire TC o RM perché l'evidenza di osteomielite su RX richiede in genere > 2 settimane per manifestarsi. L’osteomielite cronica è in genere trattata con antibiotici e debridement chirurgico, ma può persistere in modo intermittente per anni con frequenti fallimenti terapeutici. Sostieni un approccio multidisciplinare e la tempestiva gestione dell'infezione per ridurre complicanze.
Infezione ossea - osteomielite: causa e cura
Polmonite: antibiotici di prima linea e scenari di trattamento
Introduzione: La polmonite rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello globale, nonostante i significativi progressi nella medicina. Il trattamento tempestivo con antibiotici adeguati è cruciale per migliorare l’esito nei pazienti. La polmonite è un’infiammazione del tessuto polmonare, spesso causata da un'infezione batterica, virale o fungina. I sintomi includono tosse, febbre, difficoltà respiratorie e dolore toracico. Il trattamento varia a seconda dell’agente eziologico e della gravità della malattia. Gli antibiotici rappresentano la pietra angolare del trattamento per i casi batterici, mentre il riposo, l’idratazione e, in alcuni casi, gli antivirali sono raccomandati per le forme virali.
Gli antibiotici utilizzati nel trattamento della polmonite possono essere classificati in base al loro spettro d’azione e al meccanismo con cui uccidono o inibiscono la crescita dei batteri. I principali gruppi includono penicilline, cefalosporine, macrolidi, fluorchinoloni e tetracicline. Per la polmonite acquisita in comunità (CAP), gli antibiotici di prima linea includono amoxicillina, macrolidi (come azitromicina) e doxiciclina per gli adulti. Nei bambini, l’amoxicillina rimane l’opzione preferenziale. La terapia iniziale dovrebbe essere iniziata il più presto possibile dopo la diagnosi e adeguata in base ai risultati dei test di laboratorio e alla risposta clinica del paziente. Il passaggio agli antibiotici di seconda linea è considerato quando si verifica una mancata risposta al trattamento iniziale, si sospetta una resistenza batterica, o si identificano agenti patogeni più resistenti, come MRSA o Pseudomonas aeruginosa. Gli antibiotici di seconda linea includono cefalosporine di seconda e terza generazione, fluorchinoloni respiratori e vancomicina.
Le complicazioni della polmonite, come l’accumulo di pus nella cavità pleurica (empyema) o la formazione di ascessi polmonari, possono richiedere interventi oltre alla terapia antibiotica. Questi possono includere la drenaggio chirurgico o percutaneo e, in alcuni casi, terapie più avanzate come la somministrazione di antibiotici direttamente nella cavità pleurica. La resistenza agli antibiotici è una crescente preoccupazione globale che minaccia l’efficacia dei trattamenti per la polmonite e altre infezioni. Per prevenire la resistenza, è essenziale utilizzare gli antibiotici in modo appropriato, seguendo le linee guida basate sull’evidenza per la scelta del farmaco, la dose e la durata del trattamento.
Concludendo, la gestione efficace della polmonite richiede un approccio olistico che include la selezione accurata degli antibiotici, la gestione tempestiva delle complicazioni e la prevenzione della resistenza agli antibiotici.
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