La terapia inalatoria rappresenta il cardine del trattamento farmacologico dell'asma bronchiale e anche della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). A differenza della terapia orale o endovenosa, la terapia inalatoria consente di somministrare i farmaci direttamente nel lume delle vie aeree, ottenendo a questo livello concentrazioni consistenti del farmaco riducendone al minimo gli effetti collaterali.
L'efficacia dei farmaci somministrati per via inalatoria può variare in relazione alla differente formulazione e alle caratteristiche dei dispositivi usati per inalarli. può risultare poco o per niente efficace se non assunta in maniera adeguata. È possibile affermare, quindi, che non si può parlare solo dell'efficacia delle molecole, ma della combinazione tra molecola ed inalatore.
Tipologie di terapia inalatoria e primo approccio alla gestione
La terapia aerosolica non può essere proposta per una terapia regolare.
L'asma e la BPCO nella grande maggioranza dei pazienti vengono trattati con i classici spray o con gli inalatori in polvere. Gli spray pre-dosati sono stati introdotti nella pratica clinica circa 50 anni fa e sono stati progressivamente migliorati, in particolare per quanto riguarda la velocità dell'erogazione, il diametro delle particelle, il tipo di propellente.
Gli spray non richiedono flussi inspiratori elevati in quanto il farmaco è spinto all’esterno dal propellente. Tuttavia, per un corretto utilizzo necessitano di coordinazione tra inspirazione ed erogazione del farmaco. Il limite maggiore rimane proprio nella necessità di coordinare perfettamente l'attuazione dello spray con l'inspirazione da parte del paziente(6).
Le camere di inalazione, con le quali si possono usare gli spray, ne ottimizzano l'uso in quanto riducono la necessità della coordinazione mano-respiro, migliorando il rapporto deposizione polmonare/deposizione oro faringea, e diminuiscono il rischio di tosse riflessa (7). Il paziente deve comunque essere in grado di produrre un flusso inspiratorio sufficiente a mobilizzare il farmaco e disaggregarlo in particelle in grado di raggiungere efficacemente l'apparato tracheo-bronchiale. Per quanto il flusso minimo necessario sia molto modesto, può accadere che alcuni pazienti in fase di ostruzione respiratoria grave possano incontrare qualche difficoltà(8).
Una terapia inalatoria efficace richiede un sistema di somministrazione che genera particelle del farmaco di una misura appropriata, che consenta il passaggio attraverso orofaringe e laringe e la deposizione nell'albero tracheobronchiale. Il diametro aerodinamico è generalmente considerato il più importante fattore correlato alle particelle che determina la deposizione della terapia inalatoria. Dopo essere entrate nella cavità orale, le particelle si depositano per impatto inerziale, sedimentazione gravitazionale e moto Browniano in modo dipendente dal diametro. Quando le particelle sono più grandi (> 5 µm) e sono somministrate ad alta velocità, hanno una maggiore probabilità di depositarsi per impatto inerziale in orofaringe ed essere successivamente deglutite. Le particelle che sono < 5 µm hanno invece il maggior potenziale di depositarsi a livello polmonare, in particolare quelle < 1 µm si depositano per diffusione anche a livello alveolare. Le particelle di 4-5 µm si depositano primariamente nelle vie aeree bronchiali centrali, mentre le particelle più piccole rimangono nel flusso d'aria e sono trasportate nelle piccole vie aeree periferiche e nelle regioni alveolari. La porzione di particelle di un aerosol che sono < 5 µm è generalmente definita come la frazione di particolato fine (FPF). Gli aerosol con una elevata FPF hanno una alta probabilità di penetrare oltre le vie aeree superiori e di depositarsi nei polmoni. Il diametro di massa mediana aerodinamica (MMAD) divide a metà la distribuzione della misura dell'aerosol. È il diametro con il quale il 50 % delle particelle di un aerosol sono più grandi ed il 50 % sono più piccole.
Uso corretto, educazione e impatti sulla gestione clinica
I pazienti affetti da asma (ma anche quelli affetti da BPCO) in una elevata percentuale non usano correttamente i dispositivi che sono stati prescritti. Inoltre, una percentuale variabile tra il 14-90 % di coloro che usano un erogatore di polvere non lo usa correttamente ed almeno il 25 % non ha mai ricevuto una corretta educazione sulla tecnica inalatoria(11).
I pazienti che non usano correttamente la terapia sono pertanto a maggiore rischio di riacutizzazioni, con importanti conseguenze sulla qualità di vita e sui costi complessivi della malattia. L'aspetto cruciale rimane quello dell'educazione, da parte di medici e infermieri. La sintomatologia nei soggetti asmatici e nei soggetti BPCO è spesso non controllata, nonostante un adeguato trattamento inalatorio. Numerose cause determinano questo controllo non ottimale, tra queste una scarsa tecnica inalatoria. I pazienti spesso non sanno usare correttamente il device che è stato loro prescritto, con conseguente incremento delle riacutizzazioni, delle visite d'emergenza, delle ospedalizzazioni e delle giornate di inattività.
Educazione e diagnostica terapeutica
La gestione efficace della terapia inalatoria richiede un focus sull'educazione continua da parte del personale sanitario e sull'uso corretto del device prescritto. Sono necessarie verifiche regolari della tecnica inalatoria e adattamenti mirati della terapia in base agli esiti clinici del paziente. L'inquadramento clinico della tecnica inalatoria deve includere indicazioni precise su come coordinare inspirazione ed erogazione e su come valutare la deposizione polmonare rispetto a quella orofaringea.