Il riscontro di patologie respiratorie allergiche (come asma e rinite) nelle persone anziane è in aumento. L’asma è una malattia che colpisce persone di tutte le età e, anche se spesso insorge in età adulta, i disturbi clinici possono persistere o addirittura esordire negli anziani. Questo disturbo negli anziani è sottodiagnosticato a causa della presentazione atipica e delle comorbidità: la rinite allergica e la rinosinusite cronica, condizioni che comunemente possono coesistere con l’asma e possono impedire o peggiorarne il controllo.
Studi recenti hanno evidenziato che anche nell’anziano che soffre di patologie allergiche, si verifica un significativo aumento delle immunoglobuline tipiche dell’allergia: le IgE, sia totali che specifiche. La sensibilità ad allergeni (come gli acari della polvere o i pollini), può essere associata alla presenza di asma. Ci sono inoltre numerosi trigger non-allergenici (gli irritanti come odori nocivi e aria fredda), che sono comunemente associati a sintomi di rinite e a esacerbazioni dell’asma.
Caratteristiche dell’asma nell’anziano
L’asma bronchiale è una malattia eterogenea, usualmente caratterizzata da infiammazione cronica delle vie aeree. Può presentarsi in molti modi e con caratteristiche diverse. Il termine fenotipo è riferito alle caratteristiche comuni che possono esprimere alcuni gruppi di pazienti e servono a indicare alcuni tipi di asma, che presentano caratteristiche di espressione clinica simile. L’asma bronchiale è definita da una storia di sintomi respiratori come ad esempio il respiro affannoso e sibilante, la fatica a buttar fuori l’aria dai bronchi (ostruzione espiratoria) l’oppressione toracica e talvolta la tosse. Nei più piccoli si può anche avvertire dolore al petto. I sintomi sono spesso serali o notturni perché di notte diminuiscono gli stimoli che tengono i bronchi aperti e pertanto la notte è il momento in cui il bronco tende a chiudersi di più.
LA DIFFUSIONE DELL’ASMAL’asma è una delle malattie croniche più frequenti al mondo e si ritiene che ne siano affetti oggi almeno 300 milioni di individui. La prevalenza sta aumentando in molte nazioni, specialmente nei bambini, ed è la maggior causa di assenze dalla scuola e dal lavoro. La spesa sanitaria per la gestione dell’asma è molto alta, nelle economie emergenti si ritiene che il 2% della spesa sanitaria sia utilizzata per questa malattia.
Asma nell’anziano
L’asma nelle persone over 65 è scarsamente percepita, spesso sottostimata e inadeguatamente trattata. Si tratta di circa il 5% dei dati di prevalenza di asma e causa importanti sintomi (in particolare dispnea) e limitazioni funzionali. Circa il 40% dei casi esordisce dopo i 64 anni e una precedente diagnosi di allergia è presente in meno della metà dei casi. La spirometria è un esame molto semplice e poco invasivo, dove il paziente viene invitato a inspirare ed espirare in un tubo connesso a un sistema di misurazione dei flussi di aria mobilizzati. Se poi al paziente viene somministrato un broncodilatatore, il salbutamolo, a dose definita (400 mcg) e si ripete la spirometria dopo 20 minuti, si può valutare se le vie aeree si sono dilatate e aperte. Si tratta del test di broncodilatazione con salbutamolo. Se il miglioramento è almeno del 12% rispetto al basale, si afferma che il soggetto presenta un certo grado di ostruzione e che tale ostruzione è reversibile. Questo aiuta molto nel porre diagnosi di asma. Il salbutamolo lavora sulla componente muscolare del bronco e rapidamente permette il rilascio del muscolo e quindi una broncodilatazione e il paziente si sente subito meglio. Se la spirometria mostra una riduzione della capacità di far uscire l’aria nella fase espiratoria si somministrerà uno spray per bocca, contenente un farmaco broncodilatatore, ed un miglioramento significativo (almeno 200 ml) del flusso, misurato con spirometria effettuata 20 minuti dopo lo spray, confermerà il sospetto e consentirà di iniziare la terapia.
La gravità dell’asma viene misurata in prima battuta proprio con la spirometria, ma bisogna sapere che l’Asma può essere assente per molti mesi ed anche per anni, per poi “esplodere” improvvisamente per una esposizione acuta ad allergeni (ad esempio con le polveri ambientali), ma anche durante episodi di grande inquinamento ambientale (particolato in inverno, ozono in estate). Se gli episodi di “riacutizzazione” sono frequenti e la spirometria è fortemente alterata, si parla di Asma Grave ed è necessario essere seguiti regolarmente da medici specializzati nella gestione della malattia (allergologi o pneumologi).
Diagnosi e test
DIAGNOSI: TEST PROVOCAZIONE BRONCHIALEQuando i valori della spirometria eseguita in condizioni normali non sono alterati, per confermare la diagnosi di asma il medico specialista può richiedere un test di provocazione bronchiale aspecifica. Questo esame consiste nell’inalazione di dosi crescenti di un prodotto che, nel soggetto asmatico, inalato in condizioni basali cioè in assenza di sintomi, riduce gradualmente i valori della spirometria, in particolare il flusso esalato nel primo secondo di espirazione (FEV1) valore indica il grado di ostruzione bronchiale.
I PRICK TEST E LA DIAGNOSI DI ASMAI test allergologici non servono affatto per la diagnosi di asma ma sono necessari per la diagnosi di allergia. L’asma si diagnostica sulla scorta della storia clinica, dei sintomi descritti e dell’obiettività polmonare auscultatoria (la visita medica) e della spirometria con test di broncodilatazione.
Gestione farmacologica e terapie
L’ASMA GUARISCE?L’infiammazione può essere spenta ma non si sa per quanto tempo; a volte rimane spenta molto a lungo mentre altre volte non è possibile come nell’asma di livello 4 e 5. Nell’asma bisogna puntare al “controllo di malattia”. L’asma è in buon controllo quando un soggetto affetto non ha alcun sintomo, né limitazione ad alcuna attività quotidiana (comprese l’attività fisica), la funzione respiratoria è normale e non vi sono riacutizzazioni. LA TERAPIA dell’asma è prevalentemente inalatoria. ll cosiddetto “attacco asmatico” è composto da due fasi: una fase immediata caratterizzata da broncospasmo, ovvero da una contrazione della muscolatura liscia bronchiale, e una fase tardiva dopo alcune ore dall’esposizione allo stimolo, caratterizzata da attacchi di tosse ripetuti e difficoltà respiratorie. Il cortisone, per via inalatoria in spray o polvere da inalare, se preso secondo le indicazioni mediche è sicuro, efficace, lavora solo a livello dell’epitelio bronchiale, non viene assorbito in circolo e non esprime effetti collaterali sistemici. I farmaci antiasmatici si distinguono quindi in queste differenti categorie farmacologiche: broncodilatatori ed agenti antinfiammatori per terapie croniche. Attualmente si ottengono ottimi risultati facendo assumere al paziente con regolarità dei farmaci in via aerosolica spray o in forma di polvere inalatoria contenenti due farmaci associati, in modo da ridurre l’infiammazione ed il broncospasmo dilatando i bronchi quando questi tenderebbero a restringersi. Per arrivare al controllo dell’asma si può assumere la terapia in modo costante e continuativo con gli opportuni inalatori prescritti e cercare di ridurre gli atteggiamenti viziati quali il fumo di sigaretta.
GLI INALATORIGli inalatori sono studiati per erogare i farmaci e renderne possibile l’assunzione per via inalatoria. Non tutti gli inalatori sono facili da utilizzare ma nessuno è troppo difficile se correttamente spiegato e mostrato al paziente. I DISTANZATORISono generalmente dei cilindri di plastica che funzionano da camera di vaporizzazione. Servono a mettere spazio tra l’erogatore in spray e la bocca del paziente e superano la difficoltà di coordinazione mano-bocca nell’erogazione dei farmaci in spray.
LE TERAPIE BIOLOGICHE PER L’ASMASono farmaci molto efficaci che si assumono per via sottocutanea e quindi mediante iniezione e sono attualmente riservati alle forme di asma più grave. Sono attivi su specifici circuiti infiammatori e l’azione di questi farmaci è proprio quella di interrompere questi circuiti, spegnendo l’infiammazione. Per ora ci sono tre molecole disponibili: Omalizumab che agisce contro le IgE e quindi trova il suo impiego soprattutto nell’asma allergico, Mepolizumab e Benralizumab che agiscono in modo diverso sulla via della Interleuchina 5 (una molecola infiammatoria) tipica dell’asma ad impronta eosinofila. Sono farmaci che sembrano funzionare molto bene e presentare scarsi effetti collaterali, ma sono da utilizzare quando l’asma è severo, anche per gli elevati costi economici.
IL VACCINO ALLERGIICO - IMMUNOTERAPIA CON ALLERGENIGrazie a lavori scientifici molto ben condotti, l’immunoterapia con allergeni ha ottenuto il ruolo che merita nella terapia dell’asma, insieme alle altre strategie terapeutiche. UN PATTO TRA SPECIALISTA E PAZIENTE PER TENERE L’ASMA SOTTO CONTROLLOGli interventi che comprendono informazioni generali utili per tutti i pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia nel singolo paziente si sono dimostrati efficaci e in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini che negli adulti.
L’asma è una delle malattie croniche più comuni nei bambini ma può manifestarsi anche negli adulti e persino in età avanzata. In alcuni casi sembra regredire del tutto per poi ripresentarsi parecchi anni più tardi. Con caratteristiche, comunque, diverse da quelle “giovanili” e con una risposta meno efficace ai trattamenti farmacologici. Negli ultimi anni l'incidenza dell'asma bronchiale negli adulti anziani è aumentata in modo significativo. I motivi possono essere ricondotti a tre fattori principali: primo, aumento della reattività allergica; secondo, contatto con gli allergeni in aumento per sviluppo industriale e inquinamento; terzo, incremento delle malattie respiratorie croniche. Queste creano i prerequisiti per lo sviluppo dell’asma bronchiale. Nell’anziano l’asma è, nella maggior parte dei casi, di tipo intrinseco, cioè senza allergene scatenante, ma la causa va ricercata in stimoli ambientali come l'inquinamento o infezioni virali.
L’asma negli adulti in età avanzata è di frequente associato ad altre patologie compresenti, come malattie cardiovascolari, diabete, demenza, depressione e fragilità. Gli anziani, in quanto soggetti a rischio, dovrebbero limitare i potenziali fattori scatenanti o irritanti, come le frequenti infezioni virali. A tale scopo, è assolutamente necessario che si sottopongano ogni anno al vaccino contro l’influenza stagionale. Alcuni pazienti molto anziani possono anche avere difficoltà ad assumere farmaci da un inalatore. Pertanto possono aver bisogno di un nebulizzatore meccanico per poter seguire le terapie antiasmatiche. Tutto ciò rende il trattamento dell’asma dell’anziano spesso molto impegnativo.
Rispetto ai non asmatici i pazienti anziani che soffrono di asma presentano un rischio maggiore di sviluppare disturbi del sonno. E questo contribuisce ad un peggioramento della depressione. Ma presentano anche un maggior rischio di manifestare gli effetti dovuti all’interazione di più farmaci. Ad esempio possono presentarsi effetti collaterali per la presenza di insufficienza renale. L’asma è una malattia infiammatoria delle vie respiratorie caratterizzata da un’iperattività dei bronchi, che può portare allo sviluppo di crisi acute. Queste crisi si manifestano con sintomi quali difficoltà respiratorie, oppressione toracica, respiro sibilante e tosse secca. Quando l’asma non risponde adeguatamente a livelli molto elevati di terapia inalatoria, si parla di asma grave.
In generale, se la crisi d’asma è particolarmente intensa, è indicata la terapia cortisonica orale e, in alcuni casi, può essere opportuno accedere tempestivamente al Pronto Soccorso, per ricevere le prime cure, far regredire i sintomi e - se si tratta delle prime manifestazioni di sospetta asma in quel singolo paziente - iniziare un percorso di diagnosi. La diagnosi dell’asma richiede un’attenta anamnesi e la conferma è data dall’esecuzione di esami specifici come la spirometria corredata da test di broncodilatazione o test di provocazione bronchiale. Una volta individuata la tipologia d’asma, va impostata una terapia farmacologica con corticosteroidi inalatori ed eventualmente altri farmaci associati (solitamente broncodilatatori inalatori). Nel caso in cui la terapia inalatoria massimale con corticosteroidi associati a broncodilatatori non dovesse risultare sufficiente a controllare l’asma e ad evitare le crisi ricorrenti (asma grave), sono indicati i farmaci biologici, che vanno scelti sulla base delle caratteristiche infiammatorie e cliniche del singolo paziente, e vengono solitamente somministrati inizialmente sotto controllo ospedaliero e - solo in un secondo momento - al domicilio.
Rinita, allergie stagionali e prevenzione
Occhi rossi, tosse, starnuti, naso gocciolante: è frequente, nei primi giorni autunnali, trovarsi in questo stato, eppure non siamo in primavera. Già, perché in realtà l’autunno è una stagione propizia per l’insorgenza di patologie legate alle vie aree, in particolare di natura allergica, ma non solo: a fare la loro comparsa da fine settembre in poi, sono anche altre malattie dell’apparato respiratorio, come asma e rinite, da tenere sotto controllo con la massima attenzione se ad essere colpiti sono bambini o, soprattutto, anziani. Quali sono le cause? Asma e rinite riguardano organi differenti per struttura e funzionalità, e per questo sono stati classificati, come tutte le patologie che riguardano le vie aeree, in modo separato. Spesso però si presentano in coppia, ed è comunque stretta la correlazione tra le due malattie. Per rinite si intendono l’irritazione e l’infiammazione della mucosa nasale. Si tratta in questo caso di una patologia infiammatoria cronica delle vie aeree inferiori. È caratterizzata dall’ostruzione dell’albero bronchiale: a causa del processo infiammatorio i bronchi si contraggono, si riempiono di liquido e producono muco in grande quantità, riducendo gli spazi per la circolazione dell’aria.
Sono sostanze presenti nell’aria, che in questa stagione abbondano, a provocare asma e riniti, in questo caso quelle di natura allergica. Le terapie, com’è evidente vista la diversa natura delle patologie, cambiano a seconda della malattia. La più efficace è la prevenzione, che tuttavia non è sempre possibile. Per gli attacchi acuti è possibile ricorrere a farmaci in grado di alleviare i sintomi: antistaminici e cortisonici per la rinite, broncodilatatori e cortisonici, spray o a somministrazione orale, per l’asma. Le allergopatie respiratorie aumentano con l’invecchiamento: rinite e asma colpiscono con una certa frequenza gli over 65, anche se a volte la comorbilità - cioè la presenza nello stesso organismo di più disturbi - ne rende difficile l’individuazione. In generale l’impatto sugli over 65 di un problema fisico è più alto rispetto a quanto avviene in altre fasi, e questo vale anche per asma e rinite.
