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Definizione e contesto dei cortisonici inalatori
Sono farmaci simili al cortisone, in grado di ridurre, quando inalati attraverso l’uso di spray medicati o polveri inalatorie, l'infiammazione delle vie respiratorie (bronchi e polmoni). Un uso regolare riduce la frequenza e la gravità degli attacchi di asma. L’inalazione del farmaco consente di farlo arrivare direttamente a contatto delle vie respiratorie più profonde. Essendo farmaci utili per la prevenzione dell’attacco asmatico è indispensabile assumerli regolarmente, anche se ci si sente bene. La dose varia a seconda dei casi e va stabilita dal medico.
Se ci si dimentica di assumere una dose, provvedere al più presto; tuttavia, se è ormai prossima l’ora di assumere la dose successiva, non assumere la dose dimenticata e proseguire seguendo lo schema indicato dal medico. Per un corretto utilizzo degli spray dosati e per un buon esito del trattamento vanno rispettate scrupolosamente le istruzioni d’uso allegate alle confezioni.
Ciclosonidi e associazioni: panoramica dei principali farmaci
Ciclesonide. Nuovo farmaco appartenente alla classe dei cortisonici inalatori a lunga durata d’azione (ICS). Trova indicazione nella terapia dell’asma bronchiale ed è somministrabile, dai 12 anni di età in su, come spray inalabile pressurizzato predosato in bombolette da 80 e 160 mcg. L’uso di questo farmaco è preferibile nel caso in cui il paziente abbia già messo sotto controllo il broncospasmo con un broncodilatatore e si voglia proseguire la terapia dell’asma senza l’impiego di tale farmaco, con l’intento di gestire al meglio la sola infiammazione dei bronchi. La posologia del farmaco varia, all’inizio della terapia, dai 160 mcg da somministrare preferenzialmente alla sera, fino ai 640 mcg al giorno, frazionabili in 2 diverse somministrazioni di 2 puff da 160 mcg. (mattino e sera) nelle forme di asma grave, con un possibile dosaggio di mantenimento anche di soli 80 mcg alla sera.
Fluticasone furoato/vilanterolo. Nuova associazione farmacologica (ICS-LABA), consiste in una polvere secca inalabile che trova indicazione sia nella terapia dell’asma bronchiale che della BPCO, mentre non è indicato nel trattamento della crisi d’asma acuto.
Olodaterolo. Nuovo farmaco broncodilatatore a lunga durata d’azione (LABA) recentemente entrato nel prontuario farmaceutico nazionale, il cui uso terapeutico dichiarato è specificamente limitato alla sola BPCO e non all’asma bronchiale, in quanto non è stato attualmente autorizzato per i pazienti affetti da quest’ultima patologia, mancando per essa una sperimentazione clinica preliminare che consenta di autorizzarne l’uso. Dagli studi clinici pubblicati si conferma, con due semplici “puff” predosati da 2,5 microgrammi inalabili in singola somministrazione da praticare al mattino, un miglioramento della qualità di vita nel paziente con BPCO, conseguente sia alla sua maggior aderenza alla cura per la minor necessità di ricordare di ripetere le somministrazioni nella giornata, sia all’ottimale e persistente broncodilatazione, in grado di migliorare le performances fisiche del paziente e la sua resistenza alla fatica. È possibile associare tale trattamento farmacologico innovativo a farmaci già presenti sul mercato italiano. In modo particolare gli studi clinici hanno documentato la maggiore efficacia dell’olodaterolo in associazione con tiotropio soluzione per inalazione, anch’esso al dosaggio di due inalazioni predosate da 2,5 microgrammi da praticare al mattino.
Tiotropio Nuovo farmaco broncodilatatore a lunga durata d’azione (LAMA) che si è affermato, negli ultimi anni, nella terapia di lungo termine della BPCO. È in commercio in due diverse forme farmaceutiche, una a polvere secca contenuta in una capsula, inalabile attraverso l’uso di un particolare dispositivo che libera la polvere dall’interno della capsula e la rende respirabile (18 mcg di tiotropio contenuto - 10 mcg di tiotropio rilasciato), l’altra in dispenser in grado di erogare puff predosati inalabili di un nebulizzato ultrafine (2,5 mcg per singola erogazione - dose totale di 5 mcg (2 puff) somministrabili al mattino in unica assunzione).
Formoterolo. Farmaco broncodilatatore a lunga durata d’azione (LABA), viene impiegato nella terapia dell’asma bronchiale necessariamente in associazione con cortisonici per uso inalatorio, dimostrando notevole efficacia nella premedicazione di pazienti con asma da sforzo. La sua azione si prolunga fino a 12 ore dall’inalazione e per questo viene prevista una sua somministrazione di 12-24 mcg di soluzione pressurizzata per uso inalatorio (1-2 puff predosati) ogni 12 ore, in modo tale da garantire la continuità dell’effetto broncodilatatore per tutto il periodo delle 24 ore. La terapia di mantenimento prevede 1 solo puff di farmaco inalato ogni 12 ore (mattino e sera). È presente anche in una formulazione in capsule rigide contenente polvere secca al dosaggio 12 mcg, da somministrare allo stesso dosaggio della soluzione pressurizzata con apposito erogatore (mantenimento: polvere di una capsula inalata mattino e sera - terapia di attacco o mancato controllo dell’asma: fino a 2 capsule per uso inalatorio mattino e sera). In caso di necessità, con una terapia di mantenimento già non superiore a 24 mcg al dì, è poi possibile un’ulteriore somministrazione, per un periodo di tempo non superiore a qualche giorno e comunque su prescrizione dello specialista, pari a 12-24 mcg totali in unica somministrazione (1-2 puff predosati o 1-2 capsule di polvere inalata con l’apposito erogatore). In ogni caso il farmaco non deve mai superare il dosaggio totale di 48 mcg al dì.
Beclometasone/formoterolo. Associazione di un cortisonico a lunga durata d’azione con il formoterolo (ICS-LABA) impiegato nella terapia dell’asma bronchiale e della BPCO in pazienti dai 18 anni di età in su, presente in soluzione pressurizzata per inalazione al dosaggio associato di 100 mcg di beclometasone ultrafine e 6 mcg di formoterolo per puff predosato. Il dosaggio di 100 mcg di beclometasone ultrafine corrisponde a circa 250 mcg di beclometasone non ultrafine per aerosol. La terapia comporta la somministrazione di 1-2 puff inalati ogni 12 ore (mattino e sera), con la possibilità di utilizzare, specie all’inizio del trattamento, un broncodilatatore a rapida azione o al bisogno.
Altri farmaci correlati e terapie
Budesonide/formoterolo. ICS-LABA usato anche nella BPCO. Indacaterolo. Broncodilatatore LABA destinato a BPCO e non indicato per l’asma. E’ somministrabile una volta al giorno. Glicopirronio. LAMA per BPCO, disponibile in capsule per uso inalatorio. Indacaterolo/Glicopirronio. Associazione LABA-LAMA per BPCO. Aclidinio. LAMA indicato nella BPCO, disponibile in capsule per uso inalatorio. Benralizumab e Dupilumab. Biologici per fenotipo eosinofilo dell’asma.
Uso del distanziatore e tecnica inalatoria
I farmaci per via inalatoria possono essere somministrati tramite spray pre-dosati o polveri secche, spesso accompagnati da distanziatori per migliorare la deposizione polmonare e ridurre la deposizione in orofaringe. Le dimensioni delle particelle espulse dall’erogatore influiscono sulla deposizione: particelle >5 μm tendono a depositarsi in OR, 2-4 μm nelle vie aeree; particelle <5 μm hanno maggiore probabilità di depositarsi nei polmoni. L’uso corretto dei dispositivi è cruciale: una scarsa tecnica inalatoria è associata a riacutizzazioni e maggiore accesso al pronto soccorso. L’educazione al corretto utilizzo è una componente cruciale del trattamento.
La terapia inalatoria rappresenta il cardine del trattamento farmacologico dell'asma bronchiale e anche della BPCO. A differenza della terapia orale o endovenosa, la terapia inalatoria consente di somministrare i farmaci direttamente nel lume delle vie aeree, ottenendo a questo livello concentrazioni consistenti del farmaco riducendone al minimo gli effetti collaterali. L'efficacia dei farmaci somministrati per via inalatoria può variare in relazione alla differente formulazione e alle caratteristiche dei dispositivi usati per inalarli. può risultare poco o per niente efficace se non assunta in maniera adeguata. È possibile affermare, quindi, che non si può parlare solo dell'efficacia delle molecole, ma della combinazione tra molecola ed inalatore. La terapia aerosolica non può essere proposta per una terapia regolare. L'asma e la BPCO nella grande maggioranza dei pazienti vengono trattati con i classici spray o con gli inalatori in polvere. Gli spray pre-dosati sono stati introdotti nella pratica clinica circa 50 anni fa e sono stati progressivamente migliorati, in particolare per quanto riguarda la velocità dell'erogazione, il diametro delle particelle, il tipo di propellente. Gli spray non richiedono flussi inspiratori elevati in quanto il farmaco è spinto all’esterno dal propellente. Tuttavia, per un corretto utilizzo necessitano di coordinazione tra inspirazione ed erogazione del farmaco. Le camere di inalazione ne ottimizzano l’uso, riducono la coordinazione e aumentano la deposizione polmonare.
Se la terapia è ben impostata, i controlli di astma si mantengono stabili; in caso di crisi acuta, i broncodilatatori a breve durata d’azione (Beta2-agonisti come il Salbutamolo) sono usati per aprire rapidamente i bronchi. I corticosteroidi inalatori sono la base della terapia di fondo, utili per modulare l’infiammazione nel lungo periodo. Le terapie avanzate includono anti-leucotrieni e anti-IgE, utili in particolari fenotipi di asma. L’educazione al corretto uso dei device e la guida di un medico specialista sono elementi chiave per mantenere il controllo della patologia nel tempo.
Note pratiche e avvertenze
In presenza di cortisonici, sciacquare la bocca dopo l’uso per diminuire gli effetti collaterali locali come candidosi della bocca. Non forare la bomboletta, non esporla al sole e non conservarla in frigorifero. Non utilizzare il farmaco se l’etichetta indica che è scaduto. Tenere in luogo non accessibile ai bambini.
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